既要控成本，又要增療效，DRGs/DIP時代下，如何開展醫(yī)療技術創(chuàng)新？

DRGs/DIP時代下，很多醫(yī)院都感受到了壓力。

以前按項目付費的年代，開展一項檢查，實施一項治療，就能收取一筆費用，開展的檢查越多，實施的治療越多，收取的醫(yī)療費用越高。

理論上，單就醫(yī)療收入而言，只要收費項目合理，只要不漏記收費項目，醫(yī)院就不存在虧本的風險。

但是，DRGs/DIP時代下，游戲規(guī)則發(fā)生了改變。

DRGs（Diagnosis Related Groups）是“疾病診斷相關分組”的英文簡稱，其核心邏輯是臨床過程相似、資源消耗相近。

DIP的中文全稱是“按病種分值付費”，其核心理念是承認疾病的組間差異，承認治療方式的差異，基于海量真實病歷數(shù)據(jù)，通過“疾病診斷+治療方式”組合自然聚類形成病種。

DRGs追求組內同質化，分組較少，核算相對簡單，但其“固定價格套餐”的支付方式，可能導致醫(yī)院在收治重癥患者時出現(xiàn)虧損風險，誘發(fā)“挑輕癥、推重癥”的行為；組合使用DIP，通過病種分值的差異，給疑難重癥、復雜手術賦予更高的價值，可以引導醫(yī)療資源更加合理的配置，鼓勵醫(yī)院提升技術服務能力，優(yōu)化病種結構。

DRGs/DIP醫(yī)保支付方式改革是杜絕過度檢查、過度醫(yī)療的有力措施，也是當前形勢下，應對醫(yī)保基金長期支付壓力，從根本上扭轉傳統(tǒng)支付方式下的低效與浪費，推動醫(yī)療服務從“量的擴張”轉向“質的提升”的重要舉措。

但是，無論是DRGs還是DIP，都對醫(yī)療技術創(chuàng)新提出了更高的要求。

醫(yī)療技術創(chuàng)新是應對復雜多樣的疾病，解決人類健康問題，推動醫(yī)學進步的根本措施和原始動力。

但是，醫(yī)療技術創(chuàng)新不同于一般的技術迭代，存在高風險、高投入、長周期的鮮明特點，前期投入巨大，而且充滿不確定性，特別是在探索階段，當技術還不完全成熟，又缺乏管理經(jīng)驗時，可能會造成并發(fā)癥的增多和醫(yī)療費用的增加。

DRGs/DIP時代下，醫(yī)療技術創(chuàng)新面臨：創(chuàng)新高成本vs.打包固定支付、長周期回報vs.短周期考核、醫(yī)生創(chuàng)新風險vs.個人收益不匹配、真實世界價值vs.傳統(tǒng)準入證據(jù)四大核心矛盾。

以經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES）為例。

毫無疑問，這是一項從患者利益出發(fā)，以更微創(chuàng)的治療，更快速的恢復，更完美的愈合為追求的創(chuàng)新性外科技術。（）

（腹腔鏡直腸癌NOSES術后第一天）

療效不打折扣，患者創(chuàng)傷更少，腹壁更美觀，對未來的工作和生活影響更小，再怎么看，都是一項患者多方受益的新技術。

我們有不少術后五年以上、甚至術后七、八年的結直腸癌患者回來復診，狀態(tài)看起來比很多醫(yī)生都還好，運動、社交完全不受影響，要不是回顧病歷和仔細查體，很難看出來他們曾經(jīng)是結直腸癌患者，還曾經(jīng)做過大手術。

但是，該手術的特點是，技術難度大，對醫(yī)生的要求高，而且由于涉及腫瘤切除后完全體腔內進行消化道重建，腔鏡下切割閉合器釘倉的使用會增加，總體醫(yī)療費用可能會增多；如果醫(yī)生開展經(jīng)驗不多，或團隊配合不太熟練，手術時間還會延長。

在醫(yī)療費用總體控制的大環(huán)境下，該類手術還要不要開展，這是很多國內NOSES外科同道都非常困惑的問題。

當然，答案是肯定的。

因為，評價一項醫(yī)療技術是否應該開展的終極標準只有一個：患者是否能真正獲益？

只要患者能真正獲益，那就是好的技術；既然是好的技術，那為什么不繼續(xù)開展下去？

據(jù)中國NOSES聯(lián)盟的調查問卷，自2013年以來，全國范圍內已開展NOSES手術逾10萬例，如果因為醫(yī)療控費問題，NOSES手術不再開展，對結直腸腫瘤患者來說將會是巨大的損失。

所以，為了患者的利益，NOSES創(chuàng)新手術不僅要繼續(xù)開展，還要在更大范圍內鋪開，讓更多的患者受益。

只是在特定的歷史背景下，開展醫(yī)療技術創(chuàng)新要從規(guī)模擴張向質量效益轉變，不再僅僅是追求高難度、開創(chuàng)性的術式，而是要圍繞“價值醫(yī)療”核心，平衡治療效果、患者體驗和醫(yī)療成本，向更高效、更具成本效益的方向發(fā)展。

從醫(yī)保改革的初衷看，DRGs/DIP的推行也并非要限制醫(yī)療創(chuàng)新，而是希望引導醫(yī)療創(chuàng)新向更高效、更具成本效益的方向發(fā)展，倒逼醫(yī)療體系走向精細化管理和價值醫(yī)療。

新形勢下，有效的技術創(chuàng)新需要回答三個問題：能否提升治療效果或安全性？能否改善患者體驗（如減少創(chuàng)傷、加快康復）？能否優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率（如縮短住院時間、降低總費用）？

從核心路徑上看，醫(yī)療技術創(chuàng)新需要考慮：微創(chuàng)化與精準化、病種結構的戰(zhàn)略性調整、流程與模式的創(chuàng)新、成本精細化管控四個方面的問題。

再次以結直腸癌的外科治療為例。

在結直腸癌的外科治療中，極低位直腸癌的極限保肛手術為難點中的難點，傳統(tǒng)的經(jīng)括約肌間切除（ISR）手術存在技術難度大，術野暴露受限，吻合口并發(fā)癥多，需要同期行保護性腸造口等諸多問題。

我們在長期的臨床實踐過程中，結合NOSES手術的經(jīng)驗，創(chuàng)新性的提出了外翻拖出式ISR聯(lián)合改良Bacon手術的解決方案，既有助于降低腫瘤的切除難度，有利于精準切除和極限保肛；又因為通過腸管外置的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的結腸-肛管手工吻合，在避免行保護性腸造口的同時，極大地降低了吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術安全性。

從臨床效果看，住院時間縮短，住院費用降低，真正意義上實現(xiàn)了患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保多方的共贏。

所以，DRGs/DIP的出現(xiàn)，不是要終結創(chuàng)新，而是要篩選創(chuàng)新，對創(chuàng)新提出了更高的要求，它無情地抑制那些“昂貴卻無顯著額外價值”的偽創(chuàng)新或微小改進，但同時也為能夠“提高療效、優(yōu)化效率、節(jié)約總成本”的真正有價值的創(chuàng)新創(chuàng)造了巨大的市場需求和激勵空間。

從國家醫(yī)保局提出的“特例單議”機制可見一斑，DRGs/DIP醫(yī)保支付改革為醫(yī)療技術創(chuàng)新預留了很大的空間。

展望未來，DRGs/DIP時代，醫(yī)療技術創(chuàng)新將更加注重“價值證明”，單純的技術領先已不足夠，創(chuàng)新者需提供充分的臨床證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟學數(shù)據(jù)，證明新技術的長期價值。

外科醫(yī)生也需要從單純的技術執(zhí)行者，轉變?yōu)椤凹夹g價值管理者”，這意味著不僅要掌握手術刀，還要理解醫(yī)保政策、科室運營和患者全程管理。

這一轉變挑戰(zhàn)巨大，但也是外科醫(yī)生在醫(yī)改大潮中保持領先、實現(xiàn)職業(yè)價值躍升的必由之路。

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