美國心臟協(xié)會（AHA）科學(xué)聲明：單片復(fù)方制劑治療高血壓

單片復(fù)方制劑（single-pill combination medication，SPCMs），即固定劑量復(fù)方制劑，將≥2種有效藥物成分制成單一片劑，可簡化處方流程并提高患者的服藥依從性。

2025年12月15日，《Hypertension》期刊發(fā)表了美國心臟協(xié)會（AHA）的一項(xiàng)科學(xué)聲明，對單片復(fù)方制劑治療高血壓進(jìn)行了綜述，并強(qiáng)調(diào)將單片復(fù)方制劑整合到臨床實(shí)踐中的策略。

全文鏈接：https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/HYP.0000000000000258

起始聯(lián)合治療vs. 階梯治療

過去，階梯治療（起始單藥治療，隨后根據(jù)需要來調(diào)整劑量或添加新藥）是主要高血壓指南推薦的核心策略，尤其是在20世紀(jì)70年代至90年代。近年來的指南越來越多推薦起始即采用聯(lián)合治療（分用片劑或單片復(fù)方制劑），因其安全有效，能減少治療惰性，并能更快實(shí)現(xiàn)血壓控制。

真實(shí)世界數(shù)據(jù)表明，與起始單藥治療相比，起始兩藥單片復(fù)方制劑可能帶來更顯著的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低（圖1）。

圖1. 起始使用單片復(fù)方制劑對比階梯治療（起始使用單片復(fù)方制劑的優(yōu)選方案比標(biāo)準(zhǔn)的階梯治療方案更高效，能以更少步驟實(shí)現(xiàn)血壓控制）

單片復(fù)方制劑 vs. 自由聯(lián)合方案

全球許多高血壓管理指南，包括2025年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會、2023年歐洲高血壓學(xué)會、2024年歐洲心臟病學(xué)會臨床指南，對于需要用超過一種藥物來控制血壓的患者，均推薦使用單片復(fù)方制劑[1-3]。

這一推薦得到多種證據(jù)支持，表明單片復(fù)方制劑在患者依從性、血壓及心血管結(jié)局等多個(gè)方面均優(yōu)于自由聯(lián)合方案。圖2總結(jié)了單片復(fù)方制劑在高血壓管理中的總體獲益與局限性。

圖2. 高血壓管理中單片復(fù)方制劑的益處與局限性

患者依從性與治療持續(xù)性

2021年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示[4]，在納入的23項(xiàng)研究中，有18項(xiàng)顯示單片復(fù)方制劑提高了患者的依從性；在16項(xiàng)研究中，有14項(xiàng)顯示其延長了治療持續(xù)性。2024年更新的系統(tǒng)綜述中得出了相似結(jié)論，進(jìn)一步鞏固了單片復(fù)方制劑在提升依從性方面的優(yōu)勢[5]。

降壓效果與達(dá)標(biāo)時(shí)間

除了提升依從性外，單片復(fù)方制劑還能改善血壓控制效果。Parati等人指出[4]，與自由聯(lián)合用藥相比，使用單片復(fù)方制劑12周后，收縮壓和舒張壓均出現(xiàn)輕度但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低。Paoli等人的研究進(jìn)一步支持了這一發(fā)現(xiàn)[5]，同樣證實(shí)單片復(fù)方制劑在提升依從性和增強(qiáng)降壓效果方面更具優(yōu)勢。然而，這些結(jié)果的普適性需謹(jǐn)慎解讀：納入的大多數(shù)研究均為小型、短期的隨機(jī)對照試驗(yàn)或觀察性研究，且涉及的患者多為無并發(fā)癥的輕中度高血壓患者。

心血管結(jié)局

多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與等效的自由聯(lián)合用藥相比，使用單片復(fù)方制劑可使主要不良心血管事件的發(fā)生率降低約15%至30%。無論是在起始降壓治療時(shí)使用單片復(fù)方制劑，還是在后續(xù)治療中將單藥或兩藥方案轉(zhuǎn)換或整合為單片復(fù)方制劑，均觀察到了上述獲益。部分臨床試驗(yàn)也證實(shí)，使用單片復(fù)方制劑降壓能夠帶來結(jié)局獲益。然而，目前仍缺乏強(qiáng)有力的隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)來直接證明單片復(fù)方制劑相較于由獨(dú)立藥片組成的等效聯(lián)合方案能改善心血管結(jié)局。

臨床應(yīng)用

大量證據(jù)支持，對于大多數(shù)高血壓患者，使用單片復(fù)方制劑治療具有總體有利的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。證據(jù)支持對收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg的高血壓患者，特別是收縮壓比目標(biāo)值高≥20 mmHg時(shí)（即收縮壓≥150 mmHg），應(yīng)起始兩藥單片復(fù)方制劑治療，而非單藥治療。

證據(jù)顯示，對于所有需要藥物控制高血壓的患者，無論起始血壓水平如何（即使處于130–149/80–89 mmHg范圍內(nèi)），將兩藥單片復(fù)方制劑作為一線起始治療，具有總體有利的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，這包括經(jīng)3-6個(gè)月單純生活方式干預(yù)后血壓仍未達(dá)標(biāo)的低風(fēng)險(xiǎn)1級高血壓患者，以及根據(jù)高血壓指南建議需啟動藥物治療的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并糖尿病、慢性腎臟病、動脈粥樣硬化性心血管疾病）。

僅在少數(shù)特定患者中，例如血壓僅輕度升高（如高于目標(biāo)值1-5 mmHg）以及特殊情況下（如衰弱、體位性低血壓），才考慮采用更謹(jǐn)慎的起始單藥治療策略。然而，這些患者中有多少能從低劑量單片復(fù)方制劑中獲益并耐受，仍有待進(jìn)一步明確。

單片復(fù)方制劑的最大臨床獲益很可能發(fā)生在需要適當(dāng)強(qiáng)化治療時(shí)（例如，從單藥治療轉(zhuǎn)換為兩藥單片復(fù)方制劑，或從兩藥治療轉(zhuǎn)換為三藥單片復(fù)方制劑）。

如果兩藥單片復(fù)方制劑治療未能實(shí)現(xiàn)血壓控制，證據(jù)支持應(yīng)盡可能換用三藥單片復(fù)方制劑（通常在基線RAS抑制劑/CCB聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加用氫氯噻嗪），而非添加單獨(dú)的降壓藥片。如果使用三藥單片復(fù)方制劑后血壓仍未受控，則需要進(jìn)行評估區(qū)分假性難治性高血壓與真性難治性高血壓。對于真性難治性高血壓患者，證據(jù)支持加用螺內(nèi)酯作為有效的第四種降壓藥物。

當(dāng)血壓控制不佳，或通過轉(zhuǎn)換為單片復(fù)方制劑以簡化治療方案時(shí)，對包含β-受體阻滯劑或袢利尿劑等二線藥物的方案，可能需要重新評估其必要性。在二線藥物仍然必需的情況下（例如，存在強(qiáng)適應(yīng)證，如心衰需用β-受體阻滯劑，或難治性高血壓需用螺內(nèi)酯），添加單片復(fù)方制劑以減少總體藥片數(shù)量和負(fù)擔(dān)仍然是有益的。對于對某些一線藥物不耐受或有復(fù)雜合并癥的患者，臨床判斷至關(guān)重要。在這些情況下，使用分片藥物可能無法避免。

未來研究方向

為促進(jìn)單片復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用，需填補(bǔ)很多證據(jù)空白（見下表）。例如，目前需要更多三藥及四藥的單片復(fù)方制劑方案，以滿足需使用≥3種降壓藥物的患者需求。此外，多數(shù)臨床試驗(yàn)和Meta分析僅納入了無合并癥的高血壓患者，提示未來臨床研究需更多納入合并其他疾病人群的必要性。同時(shí)，需開展研究探索策略，提升臨床醫(yī)生對單片復(fù)方制劑的處方率和患者的接受度，此類研究可以探索干預(yù)措施在真實(shí)世界不同場景中的實(shí)際效果。

表. 單片復(fù)方制劑（SPCMs）的未來研究方向

解決SPCMs選擇有限的問題

開發(fā)更多SPCMs方案：

• 包含三聯(lián)及四聯(lián)藥物組合

• 包含CCB/噻嗪類利尿劑藥物組合

• 遵循指南指導(dǎo)的治療并改進(jìn)當(dāng)前真實(shí)世界治療模式

• 更好滿足合并癥驅(qū)動的需求

確定將現(xiàn)有制劑中未能包含的≥1種藥物整合至雙聯(lián)或三聯(lián)SPCM中的安全性、耐受性和有效性

解決現(xiàn)有SPCMs證據(jù)不足的問題

確定SPCMs在高風(fēng)險(xiǎn)人群中的安全性與療效，例如：

• 難治性高血壓

• 嚴(yán)重慢性腎病

• 繼發(fā)性高血壓（如原發(fā)性醛固酮增多癥）

• 多種合并癥（如心衰、糖尿病）

確定以下情況的風(fēng)險(xiǎn)獲益比：

• 1級或2級高血壓患者啟用雙藥SPCM

• 具有生理易感性（如虛弱、高齡、已有體位性低血壓）的患者使用SPCM

• 存在結(jié)構(gòu)性醫(yī)療障礙的人群（如資源匱乏人群）使用SPCM

理解復(fù)方制劑（polypills）的效用

研究：

• 擴(kuò)大后的復(fù)方制劑方案的藥理學(xué)可行性

• 復(fù)方制劑的給藥策略

開發(fā)具有以下特點(diǎn)的復(fù)方制劑：

• 將多種降壓藥與降脂療法相結(jié)合

• 將多種降壓藥與其他降低心血管風(fēng)險(xiǎn)藥物相結(jié)合

改進(jìn)SPCMs在常規(guī)診療中的應(yīng)用

識別是否存在臨床醫(yī)生或患者層面的使用障礙

加強(qiáng)對臨床醫(yī)生和患者關(guān)于SPCMs益處的教育

運(yùn)用實(shí)施科學(xué)方法與框架來開發(fā)、測試和完善策略，以鼓勵在以下情況下采用適當(dāng)?shù)碾A梯式治療，將患者從單藥或雙藥治療過渡至雙藥或三藥SPCMs：

• 在開始降壓治療時(shí)

• 使用多種獨(dú)立降壓藥物的患者

• 無保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足的患者

參考文獻(xiàn)：

1. Eur Heart J. 2024;45:3912 –4018.

2. Circulation. 2025;82:e212–e316.

3. J Hypertens. 2023;41:1874–2071.

4. Hypertension. 2021;77:692–705.

5. J Health Econ Outcomes Res. 2024;11:8–22.

本文整理自：Hypertension. 2025 Dec 15. doi: 10.1161/HYP.0000000000000258.