盈科原創(chuàng)丨有關(guān)保險(xiǎn)合同中“隱性免責(zé)條款”的識別與認(rèn)定

關(guān)鍵詞

保險(xiǎn)責(zé)任；隱性免責(zé)條款；實(shí)質(zhì)性審查；提示和說明義務(wù)

免責(zé)條款是指雙方當(dāng)事人約定的免除或者減輕一方責(zé)任的條款，在保險(xiǎn)合同中特指減免保險(xiǎn)人賠償義務(wù)的條款。這類條款通常具有兩種表現(xiàn)形式：一是顯性免責(zé)條款；二是隱性免責(zé)條款。無論是“顯性”亦是“隱性”都并非專業(yè)的法律術(shù)語或保險(xiǎn)法領(lǐng)域的特有詞匯，而是隨著司法實(shí)務(wù)發(fā)展，法官在審理案件、撰寫案例分析過程中所形成的法律用語，隨后被廣泛應(yīng)用于實(shí)踐。

“顯性免責(zé)條款”常獨(dú)立成章，通過加黑、加粗的字體向投保人展示并明確予以使用，該種情形下，投保人對免責(zé)條款所可能具有法律后果有所認(rèn)識。而“隱性免責(zé)條款”形式上與一般條款無異，無明顯標(biāo)識和提示，但實(shí)質(zhì)上卻存在減免保險(xiǎn)人賠償義務(wù)的效果。此類條款位置分布隨機(jī)、表現(xiàn)形式多樣，因此在司法實(shí)務(wù)認(rèn)定中常常具有爭議并因此糾紛頻發(fā)。

關(guān)于“隱性免責(zé)條款”的司法裁定

人民法院案例庫中公布的（2020）京02民終7960號[1]案件中便出現(xiàn)了“隱性免責(zé)條款”的識別和認(rèn)定。該案件核心爭議在于，合同所約定的等待期和關(guān)于重大疾病“初次發(fā)生”的釋義條款是否構(gòu)成隱性免責(zé)條款以及其所對應(yīng)的法律效果。

對于等待期條款：在人身保險(xiǎn)合同中約定的“等待期”，是在保險(xiǎn)合同生效后的一段時間內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司也不承擔(dān)理賠責(zé)任的期、限。法院認(rèn)為本案中所約定的等待期條款符合保險(xiǎn)行業(yè)慣例，旨在防范逆選擇，并不具備實(shí)際承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的基礎(chǔ)，本身不構(gòu)成免責(zé)條款。

關(guān)于重大疾病“初次發(fā)生”的釋義條款：保險(xiǎn)公司對此所作出的釋義為“被保險(xiǎn)人首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常的身體狀況，包括與重大疾病相關(guān)的癥狀及體征”。法院認(rèn)為，首先，一般人無法對“初次發(fā)生”得出明確的、符合通常理解且不存在歧義的理解；其次，該條款屬于概括性、兜底性描述，缺乏明確的界定標(biāo)準(zhǔn)判斷何種癥狀、體征或須經(jīng)何種途徑確認(rèn)被保險(xiǎn)人出現(xiàn)的癥狀、體征與所患重大疾病相關(guān)；最后，該釋義條款以一般字體顯示，外觀上無顯著區(qū)別，易使人忽略。該條款看似是對“初次發(fā)生”的含義進(jìn)行解釋，實(shí)質(zhì)上對主條款進(jìn)行了限縮性解釋，通過將保險(xiǎn)責(zé)任的起算點(diǎn)從“確診”重大疾病這一明確時間點(diǎn)，追溯、前置至出現(xiàn)任何可能被視為“前兆或異常”的模糊階段，從而在效果上免除了保險(xiǎn)人在等待期后、但癥狀萌芽于等待期內(nèi)這一情形下的賠付責(zé)任。因此該項(xiàng)條款最終被法院認(rèn)定為隱性免責(zé)條款。

該入庫案例清晰地展示了司法實(shí)踐中對保險(xiǎn)合同隱性免責(zé)條款的認(rèn)定邏輯與裁判規(guī)則。在審查條款是否為“隱性免責(zé)條款”時，以保險(xiǎn)人實(shí)際承擔(dān)責(zé)任為前提，再通過實(shí)質(zhì)性審查，在具有賠付基準(zhǔn)線的條件下，判斷條款是否具有免除或者減輕保險(xiǎn)責(zé)任的法律效果。對于該類以釋義形式出現(xiàn)、實(shí)質(zhì)上限制或排除被保險(xiǎn)人核心權(quán)利的條款，司法機(jī)關(guān)將穿透其表面形式，審查其是否不當(dāng)?shù)孛獬驕p輕了保險(xiǎn)人的責(zé)任，并嚴(yán)格適用提示說明義務(wù)規(guī)則和不利解釋原則，以平衡雙方利益，維護(hù)保險(xiǎn)交易的公平與誠信。

“隱性免責(zé)條款”的識別與認(rèn)定

明晰具有爭議的條款內(nèi)容是否為“免責(zé)條款”是明確保險(xiǎn)人提示和說明義務(wù)界限、判定條款效力并確定保險(xiǎn)公司實(shí)際責(zé)任的前提所在[2]。

（一）以保險(xiǎn)人實(shí)際承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任為前提

免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的界定應(yīng)當(dāng)符合保險(xiǎn)原理，即保險(xiǎn)人責(zé)任的免除以保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任為前提[3]。在法律意義上，保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款減免的并非法律責(zé)任而是保險(xiǎn)人賠償實(shí)際損失的義務(wù)，只是該義務(wù)通常被稱為“保險(xiǎn)責(zé)任”。因此，判定爭議條款是否為免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)首先滿足保險(xiǎn)人實(shí)際承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條件。

若條款本身不具備承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的基礎(chǔ)或者不滿足“先有責(zé)再減免”的邏輯順序便應(yīng)當(dāng)被排除于免責(zé)條款范圍之外，例如保險(xiǎn)合同中約定當(dāng)投保人故意不如實(shí)履行告知義務(wù)，保險(xiǎn)人享有解除合同的權(quán)力，該項(xiàng)條款不以存在保險(xiǎn)責(zé)任為前提，自然并非免責(zé)條款。亦或者一些條款對承擔(dān)責(zé)任的情形予以明確或者對實(shí)際承擔(dān)責(zé)任的大小予以細(xì)化，只要原則上不存在減免保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，本質(zhì)上仍屬于確定保險(xiǎn)責(zé)任的條款，而非免責(zé)條款。

（二）對爭議性條款進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查

《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》[4]第九條第一款明確規(guī)定了格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，這是認(rèn)定“隱性免責(zé)條款”的形式規(guī)定亦是原則性規(guī)定。在遵循上述規(guī)定的基礎(chǔ)上，再對爭議性條款結(jié)合保險(xiǎn)種類、事實(shí)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查。

該步驟的核心在于審視爭議條款是否在效果上削減或排除了保險(xiǎn)人本應(yīng)承擔(dān)的核心賠付義務(wù)。因此應(yīng)當(dāng)將保險(xiǎn)合同中的責(zé)任承擔(dān)條款作為判斷基準(zhǔn)線，即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時，若拋開爭議條款，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同項(xiàng)下本應(yīng)承擔(dān)何種賠付責(zé)任。例如在一份車險(xiǎn)中，合同明確約定保險(xiǎn)人對碰撞損失承擔(dān)全部賠償責(zé)任，這便確立了保險(xiǎn)人的責(zé)任基線。若另有一條“客戶關(guān)懷條款”規(guī)定“凡未在本公司指定維修點(diǎn)進(jìn)行維修的車輛，保險(xiǎn)公司將按維修費(fèi)用的百分之七十賠付”，其適用的直接后果是通過設(shè)置外部條件削減了百分之三十。這種對基準(zhǔn)責(zé)任的量化減損，正是免責(zé)條款的實(shí)質(zhì)內(nèi)核，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為隱性免責(zé)條款。

應(yīng)當(dāng)合理履行相關(guān)提示和明確說明義務(wù)

根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》第十七條第二款[5]的規(guī)定，對于減免保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的條款應(yīng)當(dāng)做出提示和明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款并不產(chǎn)生效力。最大誠信原則與公平原則共同奠定了保險(xiǎn)法中免責(zé)條款提示與說明義務(wù)的法理基石。在應(yīng)對隱性免責(zé)條款這一特殊形態(tài)時，這兩項(xiàng)原則的要求顯得尤為嚴(yán)格且具有針對性。隱性免責(zé)條款散于“釋義”“投保人義務(wù)”等合同非核心部分，其隱蔽性與專業(yè)性特質(zhì)構(gòu)成了對投保人認(rèn)知的顯著挑戰(zhàn)，這與最大誠信原則所要求的雙向善意與充分披露精神背道而馳。

基于此，保險(xiǎn)人對隱性免責(zé)條款的提示與說明義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循更高標(biāo)準(zhǔn)：在提示方面，必須突破形式主義，不僅嚴(yán)格遵循對散落各處的隱性免責(zé)條款采用特殊字體、符號等顯著標(biāo)識，更應(yīng)在合同顯著位置以目錄索引方式集中提示其存在位置和基本內(nèi)容；在說明方面，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)突破對條文本身的概念解釋，停止照本宣科。尤其在面對公眾存在理解偏差的專業(yè)術(shù)語時，例如對“初次發(fā)生”“意外傷害”的限縮性定義和易于忽略的程序性要件等，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情境和典型案例闡明條款的適用情形及法律后果，努力達(dá)到令不具備專業(yè)背景的普通理性人能夠理解其商業(yè)意圖與法律風(fēng)險(xiǎn)的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

注釋

[1] （2020）京02民終7960號

[2] 董潔，趙憶雪《未標(biāo)注或者提示為免責(zé)條款但暗含免除責(zé)任情形的保險(xiǎn)條款屬于隱性免責(zé)條款》載《中國法院2025年度案例·保險(xiǎn)糾紛》p16.

[3] 《最高人民法院關(guān)于保險(xiǎn)法司法解釋（二）理解與使用》

[4] 《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》

[5] 《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（2015修訂）

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律師簡介

潘偉盈科成都高級合伙人

盈科成都保險(xiǎn)法律事務(wù)部主任

專業(yè)領(lǐng)域：保險(xiǎn)法律事務(wù)、重大商事爭議、勞動人事爭議、公司治理等法律事務(wù)。

趙文鳳盈科成都合伙人

盈科成都保險(xiǎn)法律事務(wù)部執(zhí)行主任

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梁莎莎 盈科成都保險(xiǎn)法律事務(wù)部助理、西南財(cái)經(jīng)大學(xué)研究生

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責(zé)/編/ 呂彥蓉

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