重疾險(xiǎn)理賠困局破解：6個(gè)典型案例透視法律、醫(yī)學(xué)與人文的三重守護(hù)

“買時(shí)容易賠時(shí)難”，是不少人對(duì)重疾險(xiǎn)的固有印象。當(dāng)疾病突襲，本應(yīng)成為“救命錢”的重疾險(xiǎn)，卻常因條款爭(zhēng)議、醫(yī)學(xué)認(rèn)定差異陷入理賠僵局。

“涉重疾險(xiǎn)糾紛案件數(shù)量較2021年上漲38.71%”“案件平均審理時(shí)長(zhǎng)由2021年的217天下降為2024年的82天”“法院支持被保險(xiǎn)人訴訟請(qǐng)求的比例超過(guò)七成”......

12月23日，北京西城法院舉行的涉重疾險(xiǎn)糾紛審判白皮書新聞通報(bào)會(huì)上，發(fā)布了近年來(lái)涉重疾險(xiǎn)案件審理情況和法官建議等。

健康告知類（案例一、二、三）：保險(xiǎn)人概括性詢問(wèn)、擴(kuò)大解釋詢問(wèn)內(nèi)容，或未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故無(wú)因果關(guān)系，均不認(rèn)定違反如實(shí)告知義務(wù)。

條款適用類（案例五、六、七、十）：理賠應(yīng)遵循最新醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；不合理的疾病嚴(yán)重程度限定、以診斷方式作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)無(wú)效；等待期內(nèi)輕微檢查與期滿后重疾非同一疾病，不得拒賠。

提示說(shuō)明類（案例八、九）：電子投保未顯著提示免責(zé)條款、銷售人員代操作投保，均視為未履行提示說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款不生效。

事實(shí)上，重疾險(xiǎn)的核心價(jià)值是“風(fēng)險(xiǎn)兜底、守護(hù)民生”，這與中央金融工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)的“發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)減震器和社會(huì)穩(wěn)定器功能”高度契合。近年來(lái)，司法實(shí)踐正通過(guò)一系列精準(zhǔn)裁判，在法律公平、醫(yī)學(xué)進(jìn)步與人文關(guān)懷之間尋找平衡點(diǎn)。

今天，我們結(jié)合北京西城區(qū)法院在2025年《涉重疾糾紛審判白皮書》中發(fā)布的典型案例中選取了6個(gè)具有代表性的重疾險(xiǎn)糾紛案例，從法律規(guī)制、醫(yī)學(xué)適配、人文關(guān)懷三個(gè)維度，拆解理賠爭(zhēng)議的核心癥結(jié)，看懂重疾險(xiǎn)理賠的“底層邏輯”。

法律邊界：厘清權(quán)利義務(wù)，矯正信息失衡

重疾險(xiǎn)合同是典型的“格式合同”，保險(xiǎn)人與投保人之間存在天然的信息不對(duì)稱。司法裁判的首要任務(wù)，就是通過(guò)明確法律邊界，平衡雙方權(quán)利義務(wù)。

案例1：“身體其他感覺(jué)異常”的概括性詢問(wèn)，有效嗎？

秦某投保重疾險(xiǎn)后，確診三叉神經(jīng)痛并申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司以秦某未告知投保前“身體其他感覺(jué)異?！睘橛删苜r。

核心爭(zhēng)議：概括性健康詢問(wèn)能否擴(kuò)大投保人的告知責(zé)任？

法律解讀：最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)合同的核心，但投保人的如實(shí)告知義務(wù)并非“無(wú)限責(zé)任”?！侗ｋU(xiǎn)法司法解釋二》明確規(guī)定，投保人的告知義務(wù)僅限于保險(xiǎn)人“明確詢問(wèn)”的范圍，概括性詢問(wèn)不產(chǎn)生法律效力。本案中，“身體其他感覺(jué)異常”屬于模糊的概括性表述，無(wú)法讓投保人精準(zhǔn)判斷需告知的范圍，因此法院認(rèn)定秦某未違反如實(shí)告知義務(wù)，判令保險(xiǎn)公司賠付。

人文啟示：法律不允許保險(xiǎn)人以“模糊條款”加重投保人責(zé)任，本質(zhì)是保護(hù)投保人的知情權(quán)，避免“投保時(shí)稀里糊涂，理賠時(shí)被挑毛病”。

案例2：未告知乙肝小三陽(yáng)，確診胰腺炎能理賠嗎？

冷某投保時(shí)未告知自身乙肝小三陽(yáng)病史，后因急性胰腺炎住院并申請(qǐng)重疾理賠。保險(xiǎn)公司以冷某未履行如實(shí)告知義務(wù)為由，主張解除合同并拒賠。

核心爭(zhēng)議：未如實(shí)告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故無(wú)關(guān)聯(lián)時(shí)，保險(xiǎn)人能否拒賠？

法律解讀：如實(shí)告知義務(wù)的審查，不僅要看“是否未告知”，更要看“未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故是否存在因果關(guān)系”。即便投保人存在重大過(guò)失未履行告知義務(wù)，但若未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故無(wú)直接關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)賠付責(zé)任。本案中，乙肝小三陽(yáng)屬于肝臟疾病相關(guān)病史，而保險(xiǎn)事故是急性胰腺炎，兩者無(wú)醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)聯(lián)，因此法院判決保險(xiǎn)公司可解除合同，但需向冷某支付理賠款。

醫(yī)學(xué)視角：急性胰腺炎的常見(jiàn)誘因是膽道疾病、酒精刺激、暴飲暴食等，與乙肝病毒感染無(wú)直接因果關(guān)系。司法裁判中引入“因果關(guān)系審查”，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的尊重，避免保險(xiǎn)人“一刀切”拒賠。

案例3：兩年不可抗辯條款，不是“免告知金牌”

王某投保時(shí)未告知被保險(xiǎn)人的腎臟疾病病史，保險(xiǎn)合同成立后不到兩年，被保險(xiǎn)人確診重疾，保險(xiǎn)公司在知情后30日內(nèi)解除合同并拒賠。王某主張適用“兩年不可抗辯條款”，認(rèn)為合同成立滿兩年后保險(xiǎn)公司不得拒賠。

核心爭(zhēng)議：兩年不可抗辯條款的適用時(shí)間節(jié)點(diǎn)如何認(rèn)定？

法律解讀：《保險(xiǎn)法》中的“兩年不可抗辯條款”，旨在限制保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，保護(hù)投保人的合理期待，但并非“未告知的免責(zé)金牌”。司法實(shí)踐中明確，不可抗辯條款的“兩年截止時(shí)間”以“保險(xiǎn)事故發(fā)生之日”為準(zhǔn)。本案中，保險(xiǎn)事故發(fā)生在合同成立兩年內(nèi)，保險(xiǎn)公司在法定期限內(nèi)解除合同，符合法律規(guī)定，因此法院駁回了王某的訴求。

人文啟示：這一裁判規(guī)則既堅(jiān)守了“最大誠(chéng)信原則”，也避免了投保人利用不可抗辯條款規(guī)避如實(shí)告知義務(wù)，平衡了保險(xiǎn)雙方的誠(chéng)信底線。

醫(yī)學(xué)適配：跟上醫(yī)學(xué)進(jìn)步，拒絕“條款滯后”

重疾險(xiǎn)條款往往涉及大量醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容，而醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)隨技術(shù)發(fā)展不斷更新。司法裁判正推動(dòng)保險(xiǎn)理賠與最新醫(yī)學(xué)共識(shí)接軌，避免“滯后條款”損害投保人權(quán)益。

案例4：ICD-10標(biāo)準(zhǔn)過(guò)時(shí)？按最新醫(yī)學(xué)分類理賠！

李某確診神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤后申請(qǐng)重疾理賠，保險(xiǎn)公司以合同約定的ICD-10（國(guó)際疾病分類第十版）標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定該腫瘤為“交界性腫瘤”（非惡性），據(jù)此拒賠。

核心爭(zhēng)議：保險(xiǎn)條款應(yīng)適用舊的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還是最新醫(yī)學(xué)共識(shí)？

醫(yī)學(xué)解讀：隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)已更新，部分原被認(rèn)定為“交界性”的腫瘤，現(xiàn)已被明確歸類為惡性腫瘤。ICD-10標(biāo)準(zhǔn)作為較早的分類體系，已無(wú)法適配當(dāng)前的醫(yī)學(xué)認(rèn)知。

法律解讀：重疾險(xiǎn)理賠的核心是“疾病是否符合重疾的本質(zhì)特征”，而非機(jī)械套用舊條款。法院明確，保險(xiǎn)理賠應(yīng)遵循最新醫(yī)學(xué)共識(shí)，若保險(xiǎn)條款未及時(shí)適配醫(yī)學(xué)發(fā)展，不能成為拒賠的正當(dāng)理由。本案中，法院依據(jù)最新醫(yī)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定李某所患疾病屬惡性腫瘤，判令保險(xiǎn)公司賠付。

案例5：診斷方式能作為重疾賠付的“門檻”嗎？

4歲的賈某被確診為肝豆?fàn)詈俗冃裕议L(zhǎng)申請(qǐng)重疾理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以賈某未出現(xiàn)“角膜色素環(huán)”、未進(jìn)行“肝臟活檢”為由拒賠，主張上述兩項(xiàng)是認(rèn)定疾病嚴(yán)重程度的必要條件。

核心爭(zhēng)議：特定診斷方式能否作為重疾賠付的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)？

醫(yī)學(xué)解讀：肝豆?fàn)詈俗冃允且环N遺傳性銅代謝障礙疾病，基因檢測(cè)是當(dāng)前精準(zhǔn)診斷的重要方式之一。對(duì)于兒童患者而言，肝臟活檢屬于有創(chuàng)檢查，臨床中并非所有患者都需進(jìn)行；角膜色素環(huán)也并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)，存在個(gè)體差異。

法律解讀：重疾賠付的核心是“疾病的嚴(yán)重程度是否達(dá)到保障標(biāo)準(zhǔn)”，而非“是否采用特定診斷方式”。保險(xiǎn)公司將特定診斷方式作為賠付前提，屬于對(duì)賠付條件的不合理限縮。本案中，法院認(rèn)為診斷方式不屬嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，基因檢測(cè)結(jié)果已能確診疾病，且賈某的病情已達(dá)到重疾嚴(yán)重程度，判令保險(xiǎn)公司賠付。

人文啟示：對(duì)于未成年人等特殊群體，司法裁判更注重保護(hù)其合法權(quán)益，拒絕保險(xiǎn)公司以“嚴(yán)苛的有創(chuàng)診斷”變相剝奪理賠權(quán)利，體現(xiàn)了司法的溫度。

人文守護(hù)：規(guī)范銷售環(huán)節(jié)，守住民生底線

很多重疾險(xiǎn)糾紛的根源，在于銷售環(huán)節(jié)的不規(guī)范。司法裁判通過(guò)嚴(yán)格審查保險(xiǎn)人的提示說(shuō)明義務(wù)，倒逼行業(yè)規(guī)范經(jīng)營(yíng)，守住重疾險(xiǎn)“保障民生”的初心。

案例6：電子投保“隱藏免責(zé)條款”，拒賠有效嗎？

黃某投保重疾險(xiǎn)后，因遺傳性疾病申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“遺傳性疾病屬免責(zé)范圍”為由拒賠。黃某主張，投保時(shí)并未看到免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司僅在投保頁(yè)面設(shè)置了一個(gè)不顯眼的“免責(zé)條款鏈接”，未進(jìn)行任何提示。

核心爭(zhēng)議：電子投保場(chǎng)景下，保險(xiǎn)人如何才算履行了提示說(shuō)明義務(wù)？

法律解讀：《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款必須履行明確的提示說(shuō)明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。在電子投保場(chǎng)景下，這一義務(wù)更需通過(guò)“顯著提示+有效閱讀”來(lái)落實(shí)。本案中，保險(xiǎn)公司將免責(zé)條款隱藏在不顯眼的鏈接中，未設(shè)置強(qiáng)制閱讀環(huán)節(jié)，也未對(duì)免責(zé)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性提示，無(wú)法證明黃某已充分理解免責(zé)條款。因此，法院認(rèn)定免責(zé)條款無(wú)效，支持黃某的理賠訴求。

延伸提示：類似的，銷售人員代操作投保、夸大宣傳、未充分說(shuō)明條款等行為，都屬于銷售環(huán)節(jié)的不規(guī)范操作。司法實(shí)踐中，若保險(xiǎn)公司無(wú)法證明已履行提示說(shuō)明義務(wù)，即便條款中有相關(guān)約定，也可能面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)：重疾險(xiǎn)理賠的“三重底線”

從上述案例可以看出，重疾險(xiǎn)理賠的核心邏輯，始終圍繞“法律公平、醫(yī)學(xué)適配、人文關(guān)懷”三重底線展開(kāi)：

1. 法律底線：拒絕“模糊詢問(wèn)”“不合理限縮條款”，通過(guò)明確權(quán)利義務(wù)，矯正信息不對(duì)稱帶來(lái)的利益失衡；

2. 醫(yī)學(xué)底線：緊跟醫(yī)學(xué)進(jìn)步，以最新醫(yī)學(xué)共識(shí)為依據(jù)，不被滯后條款束縛，確保理賠的科學(xué)性；

3. 人文底線：規(guī)范銷售環(huán)節(jié)，保護(hù)投保人（尤其是未成年人、老年人等特殊群體）的合法權(quán)益，守住重疾險(xiǎn)“保障民生”的初心。

對(duì)于投保人而言，也需牢記“最大誠(chéng)信原則”，如實(shí)告知健康狀況，認(rèn)真審閱保險(xiǎn)條款；對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，規(guī)范經(jīng)營(yíng)、充分履行提示說(shuō)明義務(wù)，才是降低糾紛、實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。

未來(lái)，隨著司法、監(jiān)管、行業(yè)的協(xié)同發(fā)力，相信重疾險(xiǎn)將真正回歸“風(fēng)險(xiǎn)保障”的本質(zhì)，成為守護(hù)民生的堅(jiān)實(shí)屏障。

夢(mèng)谷風(fēng)險(xiǎn)管理

附白皮書全文：

北京市西城區(qū)人民法院

涉重疾險(xiǎn)糾紛審判白皮書（2021-2024）

來(lái)源：北京市西城法院公眾號(hào)