日本新醫改的20年：日本醫療再生之路

通過對日本“失去的三十年”泡沫經濟時代中，教育、衛生、醫療等各個產業的詳盡分析，梳理日本多種社會問題形成的根源所在。

每一個問題都在結合中國讀者最關心的話題：

“醫生未來的待遇會更好還是更差？”

“生育率下降會影響教師就業嗎？”

“研究生擴招，報考人數下降，研究生還值得讀嗎？”

作為文化相近、軌跡相似的鄰國，日本的社會發展史，是最能給國人帶來思考和借鑒意義的發展史。

第十三章 日本醫療再生改革

——日本新醫改的20年：日本醫療再生之路

2003年日本人的平均壽命達到81.9歲，位居世界第一。

在老齡化與財政壓力的雙重挑戰下，日本政府不得不進行了自1970年以來最大規模的一次醫療改革，推出了沿用至今的兩大制度——國民護理保險制度與DPC （診斷群分類）支付制度。

改革的第一年，日本國民醫療支出已經達到33萬億，但在深度老齡化近20年后，醫療支出才剛剛達到44萬億。

這場改革的功勞不可謂不大。

1973年，日本根據《老人福利法》開始推行老人醫療免費制度。該政策最初目的是讓老年人在晚年得到良好的待遇，但卻意外導致醫療資源濫用——許多老年人頻繁就診，甚至長期占用醫院的大部分床位，把醫院當成養老院（因為可以享用免費的餐食）。雖然80年代日本政府對老人就醫政策有所修改，從完全免費調整為每次就診收取530日元費用，但老年患者“住院養老”的現象卻依然沒有緩解。

1996年，面對嚴峻的老齡化壓力，橋本龍太郎內閣啟動了醫療保險改革，小幅提高老齡患者自付比例。然而，由于同期養老金改革大幅削減了退休金，此舉招來老齡群體的激烈對抗。此后持續不斷的示威活動也被認為是橋本內閣下臺的原因之一。

至2002年，日本65歲以上老年人的醫療費總額達到18萬億日元，超過其余年齡段的總和。隨著失業潮的持續加劇，年輕人對于過度承擔老齡患者費用的問題已經沸反盈天，“仇老”“恨老”聲音此起彼伏。而長期的醫患矛盾沖突，也使民眾對醫生的仇恨與日俱增。再加上對醫師的“強制性過勞”又導致醫生大量流失，日本社會的醫療崩壞不僅沒有在21世紀后有所緩和，反而愈演愈烈。

在這種背景下，如何解決醫療資源（尤其是醫生）緊缺問題，同時降低老年人的就診費用，成了亟待解決的社會性難題。

而這一切的改變都要從小泉醫療改革說起。2003年3月小泉醫改小組宣布對醫療制度進行綜合的、分階段的改革，而這也成為日本醫療再生的開始。

一、1970年模式的崩壞

20世紀50年代至60年代，日本醫療也曾出現過嚴重的信任危機。在醫院體系內部，醫生的能力不是由醫術所決定的，而是由其社會地位所決定的。日本年輕醫生收入極其微薄，但教授們卻能享受極高的薪酬。對于患者來說，當時的醫院十分強勢，醫療事故層出不窮，即使發生了醫療事故，還需要患者自己調查舉證。《白色巨塔》便是以此為創作背景的。

1970年，日本政府下定決心對當時的醫療體制進行徹底改革，確立了此后沿用近30年的1970年模式：由政府大規模補貼醫療體系，讓公立醫院普及到每個縣，同時加大對醫生的培養力度，大幅提高患者與醫生的比例。在這套體系下，醫院負責患者從就診到出院的全過程管理，而一切醫生與資源都優先供應給頭部大型醫院，讓患者用最少的錢就能享受高水平服務。80年代社會流行的“只需要花1000日元的診療費，就可以去最權威的專科大醫院就診”的形容，就能充分體現這套制度的優勢。

但當日本跨入老齡化社會以后，這套制度就出現了巨大的問題。20世紀70年代之前，日本最普遍的醫療需求是感染癥，被某種或幾種病菌（毒）感染只需對癥下藥服用抗生素便可痊愈。但隨著生活水平的提高，老齡患者的主要就診需求早就不是感染癥了，而是糖尿病與心血管病等“富裕病”，這些疾病治療周期長且需要長期住院。

而日益增長的老年患者數量已遠超1970年代醫療體系的設計承載能力，這也是90年代日本醫生緊缺的主要原因。隨著老齡化加劇，護理和康復等基礎服務也由醫院承擔，導致醫生既要治病救人，又要兼顧看護病人的義務，嚴重拖累了整個醫療系統的效率。

但患者是無法理解這些的，在奉行“客戶是上帝”的日本社會，傳統的社會觀點認為：醫療服務是社會保障的基礎，不能太貴、服務要好，且醫生必須秉持仁德之心。這種觀念如此根深蒂固，以至于任何服務瑕疵都會被歸咎于醫德缺失。

當時社會充滿了對醫療環境的控訴，除了醫療費用過高以外，待診時間過長和醫師接診時間過短也是投訴的焦點。隨著老齡社會的深化，醫療需求的增加也進一步加重了醫生的工作負擔。部分患者甚至提出醫院終年無休、24小時接診、便利超市型醫院等不切實際的訴求。事實上，連續10年的醫療預算削減已極大破壞了包括國民醫保在內的社會“安全網”：醫師收入下降、不堪重負，公立醫療機構經營困難，陷入半倒閉狀態的中小醫院不計其數。

顯然，1970年建立的這套優質醫療資源集中化的模式已經在老齡化浪潮的沖擊下，走到了盡頭。

二、國民護理制度改革

據厚生勞動省2004年統計，當時65歲以上老人全年病床占用天數達到40天，而康復期老人更是達到驚人的58天，造成了醫療資源的巨大浪費。一邊是日益增長的老齡患者需求，財政體系早已不堪重負；一邊是已經處于超負荷臨界狀態的醫生緊缺問題，日本醫療已經到了不得不改的地步。

2004年，日本政府推出介護保險制度改革，提出以社區為主的護理服務體系，旨在將老年人的就診需求由大型醫院轉移到社區醫院，由社區全面落實老齡人看護體系，為老年人提供長期照護的場所。即重新為老年人建立了一套與現有的大醫院診療體系分離的專屬診療制度。該制度鼓勵老人優先到社區醫療機構就診，緩解大醫院的門診壓力。對于確需去大醫院就診的老年患者，則優先安排至專門設立的老人病床接受治療。此后，各大醫院大面積新設老人病床，將其與現有的一般病床隔離。前文已經提到，當時醫院最大的問題就是老年與青年患者混合診療所帶來的效率低下問題，而此次改革則成功將老人與青年的就診需求分離。

此后日本的醫療體系被成功分為兩大類：第一類是已有的三級診療體系，患者可以通過分級診療制度快速前往大型醫院就診。第二類則是以居家養老和社區養老為主的康養體制。可以說有了制度設計以后，老年人與青年人的問診需求開始從制度上被合理分離。

這套制度有兩個目的：第一，自然是緩解老齡人集中就診的沖擊；第二，則是增加醫生的普及度，讓醫生從精英化走向大眾化。

過去的日本醫療體系是精英培養制度，將所有的教育資源都集中在大學，該制度下優質醫生全部集中于頭部醫院，導致大醫院每天患者爆滿，社區醫院卻無人問津。但多數老年病患者其實并不需要精英醫生診療，而社區醫院可以實現就近診療。隨著我在此前章節說的2004年規培制度修改后，大學附屬醫院的資源分配壟斷被削弱：此前，每年8 000名醫學生都必須在附屬醫院優先培養挑選，而改革后大量醫生資源普惠轉移給中小醫院。

當然不得不承認的是，在醫生走向大眾化的過程中，會降低一定的醫術水平，但卻大幅度提高了社區醫療覆蓋。老年患者可以實現就近醫療，將大醫院真正交還給有需要的急癥與重病患者。可以說這是一場以犧牲醫生質量為代價，換取全民醫療覆蓋的普惠性改革。如今該制度已經成為眾多國家在面對老齡化時，醫療改革的參考典范，而在日本，這一改革則被視為走出老齡化沖擊的開始。

這一改革的本質仍在于緩解醫生緊缺問題。那么，具體是如何通過政策執行來改善這一狀況的呢？

具體來說，主要從兩個方向著手：一是壓縮老年病床的醫生配置比例，二是擴大社區養老容量。

首先是壓縮老人病床的醫生配置比例。由于已經為老年人單獨設置病床，多數老年患者在療養期間更多是康復階段而非救治，因此厚生勞動省大幅降低了患者與醫生配置比例，規定每48張老人床配一名醫生，僅為普通病床的三分之一。目前日本有30萬張老人病床，如果按普通病床的配置數量需要1.9萬名醫生，但按照現行模式則僅需6 000名醫生，僅這一項設計就緩解了1.3萬名醫生缺口。

但筆者要強調，當時日本醫生缺口高達13萬，僅靠優化病床配置顯然是杯水車薪。因此，擴大社區養老容量才是緩解醫生緊缺的主要方向。

由于社區可以促進老年人就地養老，減少其住院天數，這意味著每年有大量本應發生在醫院的住院需求被化解。厚生勞動省數據顯示，實施社區養老制度后的20年間，居家與社區養老服務使用人數從120萬增長到402萬；養老機構服務人數從60萬增長到95萬；每年有近320萬人的就診需求被社區養老制度所化解，相當于改革前老人就診總量的四分之一，僅此一項就可以為日本社會節約4.5萬名醫生。而更重要的是，日本老人形成了自立援助，互相幫扶的理念，不再選擇集中式前往醫院，而是優先尋求社區問診，而這又能創造海量基層護理崗位，大大緩解了當時失業潮壓力。

這一場改革的效果立竿見影，2010年后日本醫生缺口數量逐漸收縮，今年厚生勞動省更是預測醫生缺口情況將在2028年徹底消失，這意味著如今的日本雖然老齡化比20年前更加嚴重，但醫生短缺矛盾卻已經被成功化解。

在解決了醫生緊缺的矛盾之后，日本政府又是如何化解老齡患者醫療費過高的問題呢？

三、DPC制度改革

看到這里，讀者可能會產生疑問：重建護理體制固然好，但是其龐大的經費支出從哪里來？這實際上觸及了日本醫療最根本的矛盾，也就是貫穿90年代始終的醫療費不足問題，其根源在于持續加劇的老齡化進程。

首先需要明確指出的是，日本政府對醫療費問題的處理，至今還在被民眾詬病。最突出的批評在于：政府不僅沒有緩解90年代的醫療階級差異問題，反而進一步拉大了貧富階層的醫療資源差異，進而加劇了醫療不公的現象。但必須承認，任何重大改革都必將付出代價。值得肯定的是，迄今為止日本醫療體系依然運轉良好，三級診療制度保證了最普通民眾的醫療需求。

從數據上來看，這場費用改革更是拯救了日本社會。1990年日本老齡化率還只有12%的時候，其醫療支出占比已經達到GDP的5.5%。而當2024年日本老齡化已經高達30%時，其醫療支出占比才剛達到GDP的9%。相當于老齡化程度翻了三倍，醫療支出占比只增長了50%，可見這輪醫療費改革的成功。

那么，日本到底是如何進行這場2000年以后最復雜也是最難的醫療費改革的？

2004年開始，日本政府宣布修改醫保支付制度，頒布DPC支付制度并上調醫保自費比例，其核心目的是實現醫療費用的合理化。政府將醫保個人負擔部分，由原來的20%提高到30%。同時提出以患者住院時間打包付費的DPC醫保模式，簡單來說就是對患者醫療費進行上限管理。其中DPC模式主要影響的是總支出，而自費比例影響的則是總支出中的個人負擔。

如今很多人認為醫保自費調整將產生很大的影響，但根據日本近20年的數據來看，個人自費其實沒有較大幅度的增長，2006年至2020年的15年間，自費總額從4.7萬億增長到5.4萬億，總計增長不到20%，因此對個人沒有形成沉重的醫療負擔。

這是因為依靠DPC模式，日本首先控制住了醫療費總支出增長，由于總量沒有大幅增長，那么自費部分自然壓力減少。在改革的第一年，日本國民醫療支出已經達到33萬億，但在深度老齡化近20年后，醫療支出才剛剛達到44萬億，其中DPC的功勞不可謂不大。甚至可以說DPC模式才是這輪醫療費改革的真正核心。

其實DPC支付是完全以降低醫療成本為目的醫保改革，其中部分負面影響至今都在這場再生醫療改革中被人所指責。那么毀譽參半的DPC支付到底是什么？簡單來說就是按住院天數對醫院實施獎懲制度。過去無論住院多久都可以進行報銷，老年患者僅需要支付少量費用，就可以長期使用醫院床位，也就是前述提到的醫院養老現象。醫院由于可以無限制獲得醫保付費，也樂見老年患者長期使用床位，這也是90年代醫療資源緊缺的一大誘因。

而DPC改革就是針對這一情況，提出醫保報銷按住院時長分段支付，簡而言之就是住院時間越長，醫院所獲得的醫保支付越少，倒逼患者提前出院，或者說DPC改革宣傳的是效率至上，醫院治愈患者的速度決定了能拿到多少獎勵。

具體做法上，住院天數分為三個層級，第一層級是病人住院提早出院，則醫院額外獲得費用的15%作為獎勵。第二層級是病人住院時間超過平均水平，醫院只能獲得費用的85%。第三層級是病人住院時間超過上限，醫院就只能獲得一個患者對應疾病的固定上限，其余部分由醫院承擔。

其實DPC改革計算方式極為復雜，我這里只是做個簡單的敘述。這套模式最大的意義在于，日本原先的老齡患者與醫院利益模式被打破，過去老年患者與醫院是利益共同體，患者長期使用病床，而醫院可以無限制獲得醫保付費。但在DPC模式下，兩者變成了利益的對立面，因為只要患者可以提前出院，醫院就能獲得額外的獎勵，因此醫院會想盡辦法提高病床的使用效率。

而這與90年代的控費改革最大的區別在于，一個是降本，一個則是增效。90年代控費改革是標準的降本型改革，一刀切地將所有患者用藥質量降低。在這種背景下，本應盡快出院的患者，反而因為廉價的診療方案被迫接受更長時間的住院，從而形成一種變相的劣幣驅逐良幣態勢。

但DPC改革則完全不同，它強調增效，病床使用效率是醫院盈利的重要手段。這反而激勵醫院盡快治愈病人，畢竟患者只要提前出院，醫院就可以獲得獎勵。因此DPC與控費改革看似相同，但其從底層上是兩套運行邏輯。

然而有利必然有弊。那么這套模式到底有何弊端？我們先用一個通俗的例子解釋。醫療倫理學有一個不可能三角，那就是醫術優質、診療高效與價格便宜是無法同時實現的，美國的醫療就是犧牲了價格與效率，換取醫術質量的相對優質。而日本DPC改革的本質是犧牲了優質醫術，從而換取效率與便宜，盡可能做到醫療平民化。

可以說效率成了此后日本醫療的最主要指標，但這么做的代價是什么？

四、醫療效率至上的代價

事實上，DPC支付改革后，日本醫療在之后的20年長期被一個巨大的問題所困擾，那就是醫院過度重視效率，將診療效率凌駕于患者健康之上。

這里，我先用一個醫療事故講解DPC改革的影響。2008年10月，東京一名突然臨產的孕婦在被7家醫院拒診后休克死亡，而各家醫院拒絕的理由幾乎都是床位已滿。僅僅在1年前，日本奈良也發生過相同的孕婦被拒診案件，當時19家醫院給出的理由也全部都是滿床。

而這樣的拒診在當時的日本十分普遍。改革后醫院們紛紛調整了經營方針，為了盈利將縮短手術住院時長與增加病床利用率作為考核指標。在這套制度下，幾乎每張病床都在被高效利用。據統計，改革實施5年，日本患者平均住院天數減少27%，2014年日本患者平均住院天數僅有18天，這一數字僅有10年前的60%。而這也是日本醫療費沒有大幅上漲的原因，因為患者的住院費用被大幅壓縮了。

但效率至上的代價是什么？厚生勞動省統計DPC試點期間，從2003年至2008年，日本患者再入院率與術后并發癥率明顯提高。2008年在初期試點的144家醫院中，再入院率與術后并發癥率都提升約1.5%。可以說DPC改革雖然降低了醫療費，但在術后健康方面卻打了折扣。因為大量患者并沒有經過充分的休息就被安排出院。

根據厚生勞動省2023年的報告，DPC改革試行的20年間，日本患者死亡率也沒有明顯降低。要知道這20年是全球醫學發展最快的時期，由此可見DPC對日本居民的健康水平其實存在負作用。

此外，DPC還有一個潛在風險，那就是醫院會大幅度減少自己的醫療資源冗余，因為冗余就意味著醫院盈利能力下降。在沒有突發事件的情況下這一風險幾乎可以忽略，但一旦發生巨大的傳染病那就十分危險。

沒錯，想必書本前的你也應該猜到了。日本之所以在2020年疫情期間出現如此嚴重的醫師崩潰，其本質就是因為各家醫院沒有留出充足的資源冗余，最終導致醫療系統在2020年的“黑天鵝”事件中遭遇了重大損失。厚生勞動省統計，由于醫生資源的嚴重不足導致的死亡病例占總死亡人數的35%。

但我們依然不能否認DPC制度對日本醫療體系的價值，某種意義而言，它不僅拯救了日本的財政，也盡可能提供了較為穩定的醫療服務，并且一定程度上保證了治療水平。這也是如今日本醫療在如此有限的經費之下，依然能在世衛組織評比中長期占據世界排名第一的原因。

尾記

到這里，我們用三大章回顧了日本從20世紀70年代至2000年以后醫療的亂象與改革。但是，為什么沒有提到醫患矛盾是如何解決的？

首先，我想問書本前的你一個問題，你覺得醫患關系解決的本質是什么？

其實日本醫患矛盾的解決是一個順其自然的過程，正如90年代后期日本醫患矛盾在短短三年內突然暴增一樣，這一矛盾在2010年以后也逐漸就消失了。

研究日本醫療史的人，也許可以舉出很多例子解釋醫患矛盾消失的原因，比如日本在2007年頒布ADR制度，成立專門的醫患糾紛調查小組等。然而翻開90年代的日本醫療條例便可發現類似的制度，為什么當時沒有發揮作用呢？

醫患關系的本質其實是社會發展過程中，醫療水平與經濟發展之間的矛盾。因此，日本醫患關系的緩解，與其說是日本政府做對了什么，更不如說是日本政府在緩解其他矛盾中的正確措施，自然而然地推動了醫患矛盾的消失。

其實日本在60年代也經歷過一輪十分嚴重的醫患沖突，《白色巨塔》原著就是誕生于這個時期。當時醫院十分強勢，醫療事故的調查需要患者舉證。而后日本經歷了70年代的醫療改革，才形成了80年代健康的醫患關系。而90年代的醫患矛盾，其實源于老齡化與財政不足的矛盾，并非醫生和患者之間真的存在什么不可調和的利益沖突。

如同所有矛盾的解決過程一樣，經濟與醫療之間也呈現螺旋式上升的特點，醫生與患者的關系也同樣遵循這一規律。因此醫生沒有做錯什么，患者也沒有做錯什么，其本質都是大家對美好生活的向往。