山西省醫(yī)保局：出實(shí)招解民憂著力破解照護(hù)難題

山西省醫(yī)保局為切實(shí)解決各統(tǒng)籌區(qū)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一、操作規(guī)范不細(xì)等問題，圍繞國家目錄代碼、名稱、內(nèi)涵，結(jié)合工作實(shí)際，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)分類管理本地化應(yīng)用。

一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排部署

將細(xì)化項(xiàng)目目錄作為健全長護(hù)險(xiǎn)制度、保障失能人員權(quán)益、規(guī)范服務(wù)行為的關(guān)鍵舉措。

?一是健全工作機(jī)制。成立由省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處牽頭，相關(guān)處室、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合，醫(yī)保、醫(yī)療、長護(hù)專家組成的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化工作小組，按照“文件解讀—專業(yè)銜接—服務(wù)要求細(xì)化—逐條論證”的流程壓茬推進(jìn)。

?二是深入調(diào)研摸底。全面梳理晉城、臨汾兩個(gè)試點(diǎn)現(xiàn)行服務(wù)項(xiàng)目與支付范圍，通過走訪康養(yǎng)機(jī)構(gòu)、訪談失能人員家庭、咨詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理專家等多種方式，廣泛征集一線失能人員需求與專家意見，形成詳實(shí)的調(diào)研成果。

?三是明確細(xì)化原則。始終堅(jiān)持“遵循國家要求、對接權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)、貼合地方實(shí)際”的核心原則，確保國家36項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目全覆蓋，與實(shí)際服務(wù)能力相匹配。

二、依托專業(yè)支撐，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容

充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化優(yōu)勢，將細(xì)化長護(hù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容與“山西護(hù)工”“呂梁山護(hù)工”“天鎮(zhèn)保姆”等地方特色品牌相結(jié)合，廣泛聽取意見，不斷細(xì)化規(guī)范，讓目錄兼具科學(xué)性、規(guī)范性與可操作性。

?一是集聚專業(yè)智慧。遴選省內(nèi)三甲醫(yī)院、優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、重癥護(hù)理等領(lǐng)域10余名資深專家，組建高水平的專家團(tuán)隊(duì)，為目錄細(xì)化提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

?二是分類精準(zhǔn)施策。對生活照護(hù)類20個(gè)項(xiàng)目，主要依據(jù)《老年人能力評估規(guī)范》等8項(xiàng)國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，突出安全底線、服務(wù)重點(diǎn)與人文關(guān)懷，完善條目66條，補(bǔ)充條目16條；對醫(yī)療護(hù)理類16個(gè)項(xiàng)目，嚴(yán)格參照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等權(quán)威規(guī)范，突出服務(wù)要求專業(yè)精準(zhǔn)，強(qiáng)化過程觀察與質(zhì)量管控，完善條目64條，補(bǔ)充條目25條。

?三是嚴(yán)格論證審核。建立“小組起草—專班復(fù)核—專家審議”三級審核機(jī)制，對細(xì)化內(nèi)容進(jìn)行多輪研討與打磨，確保每一條內(nèi)容都經(jīng)得起推敲，符合政策要求與長護(hù)工作實(shí)際。

三、立足工作實(shí)際，配套操作指南

立足從無到有、從粗到細(xì)、從好到精的發(fā)展思路，《山西省長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄（試行）》印發(fā)后，同步配套完成相關(guān)操作規(guī)范。

?一是實(shí)現(xiàn)了對國家目錄所有項(xiàng)目服務(wù)要求的具體化、精細(xì)化，明確各項(xiàng)服務(wù)的核心內(nèi)涵、操作規(guī)范、人員資質(zhì)建議及服務(wù)時(shí)長參考，為定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了清晰、統(tǒng)一、可遵循的操作指南。

?二是融入內(nèi)控和防風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，最大限度降低自由裁量權(quán)和地區(qū)差異性，助力服務(wù)質(zhì)量和基金安全。

?三是規(guī)范工作機(jī)制，探索建立起一套行之有效的目錄細(xì)化工作流程，為持續(xù)進(jìn)行項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化積累了經(jīng)驗(yàn)。

下一步，山西省醫(yī)保局將著力抓好目錄的宣傳培訓(xùn)與落地執(zhí)行，持續(xù)提升長護(hù)險(xiǎn)制度的保障效能與服務(wù)品質(zhì)。

來 源：山西省醫(yī)保局微信

責(zé)任編輯：秦小茜

校 對：張曉燕

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