維生素D臨床應(yīng)用三大核心問題：劑量、劑型與監(jiān)測，一文說清！

在中國，維生素D不足和缺乏的總體患病率高達(dá)91.2%，這不僅是實(shí)驗(yàn)室里冰冷的數(shù)字，更是臨床醫(yī)生每天面對的普遍狀況。

近日發(fā)布的《維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識（2025版）》為這一常見問題提供了與時(shí)俱進(jìn)的臨床路徑圖。本文將聚焦醫(yī)生最關(guān)心的三個(gè)實(shí)操問題——補(bǔ)多少、補(bǔ)哪種、如何監(jiān)測，為您梳理最新指導(dǎo)。

九成人群不足，診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

維生素D不僅是維生素，更是一種關(guān)鍵的類固醇激素前體，對骨骼健康、免疫調(diào)節(jié)等多系統(tǒng)功能至關(guān)重要。人體約80%的維生素D通過皮膚經(jīng)紫外線照射合成，僅20%來自食物。

我國維生素D營養(yǎng)狀況不容樂觀：缺乏率61.3%，不足率91.2%。這一數(shù)據(jù)提示，在臨床工作中，對高危人群進(jìn)行維生素D水平評估應(yīng)成為常規(guī)考量。

診斷方面，共識明確了血清25-羥維生素D（25OHD）作為評估維生素D營養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。國際公認(rèn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：

• 缺乏：＜20 ng/ml

• 不足：20-30 ng/ml

• 充足：＞30 ng/ml

共識特別建議，對于確診骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)將25OHD水平長期維持在充足范圍（＞30 ng/ml），以優(yōu)化抗骨質(zhì)疏松治療的療效。

分層補(bǔ)充，個(gè)體化方案

共識強(qiáng)調(diào)，維生素D補(bǔ)充應(yīng)遵循“分層管理”原則，即根據(jù)缺乏程度、基礎(chǔ)疾病和肝腎功能狀況制定個(gè)體化方案。

對于普通維生素D缺乏/不足的成年人，推薦每日補(bǔ)充800~2000 IU作為基礎(chǔ)維持劑量。若需快速糾正缺乏狀態(tài)，可采用短期強(qiáng)化方案，如每日6000 IU或每周50 000 IU，持續(xù)4~12周后轉(zhuǎn)為維持劑量。

特殊人群需特別注意：65歲以上老年人、肥胖人群（BMI≥30 kg/m2）、吸收不良綜合征患者，往往需要更高劑量（通常是常規(guī)劑量的2~3倍）才能達(dá)到相同的血藥濃度。

一個(gè)常見的臨床誤區(qū)是混淆“普通維生素D”與“活性維生素D”。共識明確指出，對于肝腎功能正常的單純營養(yǎng)性缺乏，必須使用普通維生素D，而活性維生素D及其類似物（如骨化三醇）僅用于特定疾病狀態(tài)的治療。

四種類型，精準(zhǔn)選擇

面對市場上琳瑯滿目的維生素D制劑，臨床醫(yī)生應(yīng)如何為患者選擇？共識根據(jù)代謝路徑和作用特點(diǎn)，將維生素D相關(guān)制劑分為四大類，其區(qū)別與選擇策略如下：

表：常見維生素D制劑特點(diǎn)與選擇策略

需要特別注意的是，活性維生素D及其類似物是處方藥，有嚴(yán)格的適應(yīng)證，絕對不能用于糾正普通營養(yǎng)性維生素D缺乏。

時(shí)機(jī)與指標(biāo)，安全有效補(bǔ)充

合理的監(jiān)測是確保維生素D補(bǔ)充安全有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。共識建議，在開始補(bǔ)充普通維生素D后，應(yīng)在2~3個(gè)月復(fù)查血清25OHD水平，評估治療效果并調(diào)整后續(xù)劑量。

對于使用活性維生素D及其類似物的患者，由于治療窗較窄，監(jiān)測需更加密切：

• 初始階段：治療后1、3、6個(gè)月檢測血鈣、尿鈣、血磷；

• 穩(wěn)定期：至少每6個(gè)月檢測一次。

當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐、煩渴多尿、便秘等癥狀時(shí)，需警惕維生素D過量導(dǎo)致的高鈣血癥。一旦確診，應(yīng)立即停藥，并采取靜脈輸注生理鹽水、使用袢利尿劑等措施促進(jìn)鈣排泄。

共識特別提醒，對于接受普通維生素D長期治療的患者，建議每補(bǔ)充6個(gè)月后暫停4~8周，以避免可能的組織蓄積，這一建議對臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

特殊人群：CKD患者的管理策略

慢性腎臟病患者是維生素D代謝紊亂的高發(fā)人群，也是活性維生素D及其類似物的主要適應(yīng)人群。共識為這類患者的治療提供了清晰路徑：

對于CKD G3a-G5期患者，當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)活性維生素D或其類似物治療。治療過程中需動(dòng)態(tài)觀察“鐵三角”——血鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素水平的變化。

常用藥物選擇包括：骨化三醇、阿法骨化醇以及選擇性維生素D受體激動(dòng)劑（如帕立骨化醇）。其中帕立骨化醇等新型制劑對血鈣血磷影響較小，尤其適用于需要嚴(yán)格控制血磷水平的患者。

治療目標(biāo)是將iPTH水平維持在正常值上限的2~9倍范圍內(nèi)，同時(shí)保持血鈣和血磷在目標(biāo)范圍。這一平衡需要個(gè)體化的劑量調(diào)整和定期監(jiān)測來實(shí)現(xiàn)。

結(jié)語

維生素D的應(yīng)用正從“一刀切”走向精準(zhǔn)分層，而每一次精準(zhǔn)用藥，都源于對共識的深刻理解和對患者狀況的全面把握。

參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識（2025版）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2025，18（5）:497-517.