從 “有保” 到 “優保”，醫保公平如何升級？

《“十四五”全民醫療保障規劃》將“公平醫保”作為首要發展目標。“十四五”時期，我國醫保在全民參保、待遇提升、服務優化等方面持續深化改革，公平醫保建設取得顯著進展。“十五五”時期，應當從健全多層次醫療保障體系、穩步推進省級統籌、優化藥耗集中帶量采購政策、全面深化支付方式改革以及創新結余資金使用政策五大方向，實現醫保事業更公平可及。

“十五五”時期我國醫保更公平可及的現實動因

“十五五”時期推動我國醫保更公平可及，既是社會經濟發展目標的內在要求，也是深化醫保制度改革、筑牢民生保障底座的必然選擇。《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》（以下簡稱《建議》）中提出，我國“民生保障存在短板弱項”，要堅持“人民至上”，推動我國“社會保障制度更加優化更可持續”“全體人民共同富裕邁出堅實步伐”。醫療保障作為人民群眾的重要關切，其公平性直接關系人民福祉。加快推進公平醫保建設，既是人民至上理念的生動體現，更能夠促進醫療保障制度更加優化可持續，還能切實推動全體人民共同富裕。

事實上，由于區域經濟發展不平衡和歷史制度路徑依賴等原因，我國醫保待遇水平在區域間、群體間仍有差距，醫療服務利用機會仍不均等，因病致貧返貧問題仍然存在，健康及收入不平等問題仍較為突出。在此背景下，公平醫保始終是我國醫保事業的重要發展目標，“十五五”時期，仍需繼續堅持深化醫保改革、久久為功，推動醫保事業向更公平可及、更高質量發展邁進。

“十五五”時期我國醫保更公平可及的多維內涵

無論是在實踐語境還是學術語境，“公平”這一概念都有著豐富的內涵和外延。在日常生活中，人們常將“公平”與“公正”“正義”“平等”等概念混合使用，用以表達對理想秩序的追求，這在一定程度上也體現出公平內涵的包容性。關于公平醫保的探討也體現在多個維度，既有從機會公平和結果公平兩個維度梳理公平醫保的演進邏輯，也有圍繞權利公平、機會公平、規則公平三個方面對公平醫保現狀進行剖析，亦有根據起點公平、底線公平、機會公平、結果公平四個環節提出醫保公平的促進方向等。

對公平的理解可以從橫向、縱向兩個維度以及起點、過程、結果三個階段展開，進而延伸到“十五五”時期醫保發展更公平可及的具體內涵。橫向公平和縱向公平是社會公平的兩個關鍵維度，前者強調醫保待遇端的同病同待遇，后者則側重于醫保籌資端優勢人群對弱勢人群的補償。同時，從時序性視角對公平進行全面審視，包括強調權利和機會平等的起點公平、側重資源和能力平等的過程公平以及突出健康和收入分配平等的結果公平。基于此，可以對“十五五”時期醫保更公平可及的內涵進行歸納，并結合實踐進行闡釋：進一步實現全體公民平等的參保權利，繳費進一步與收入掛鉤，更好體現量能負擔原則；醫療服務利用機會進一步均等化，地區間、職業間、人群間待遇差距進一步縮小；醫保防返貧、兜底線的功能充分發揮，人民群眾疾病醫療后顧之憂得到更加有效地化解。

“十五五”時期我國醫保更公平可及的主要方向

對于“十五五”時期我國醫保事業的發展方向，《建議》提出：“健全多層次醫療保障體系，推進基本醫療保險省級統籌，優化藥品集采、醫保支付和結余資金使用政策。”這不僅為醫保高質量發展錨定了具體方向，還為公平醫保建設提供了重要抓手。“十五五”時期，應當緊密圍繞《建議》提出的重點議題，積極推進我國醫療保障更加公平可及。

第一，健全多層次醫療保障體系，實現基本保障更加充分、“醫有所保”更加全面。隨著人民群眾醫療健康需求的快速釋放，健全多層次醫療保障體系是充分滿足人民群眾美好生活需要的關鍵舉措。一方面，對于基本醫療需求，基本制度、重特大疾病的保障缺口有望通過惠民保、職工互助保障等普惠層次的發展而得到有效補充，推動公平保障更加充分；另一方面，對于差異化健康需求，可以通過發展多元化的商業健康保險保障相應供給，使人民群眾“醫有所保”更加全面。

第二，穩步推進基本醫療保險省級統籌，以制度統一筑牢“大數法則”根基。基本醫保省級統籌理論上能夠通過整合各地市基金池，實現更大范圍內的互助共濟，進而縮小待遇差距，促進醫保公平。但是，省級統籌下也可能面臨地方監管責任弱化、待遇統一“就高”導致醫保基金支出快速增加，自由就醫或會加劇低收入群體向高收入群體逆向再分配等風險，損害醫保制度的公平性。因此，在“十五五”時期，基本醫保省級統籌需要充分考慮地方治理能力、地市待遇差距、醫療資源分布等因素，要結合信息技術、治理優化、政策革新，高質量穩步推進。

第三，優化藥品和耗材集中帶量采購政策，實現更加充分的價值購買，促進用藥質量公平。“十五五”時期，我國醫保藥品和耗材集采要進一步貫徹“穩臨床、保質量、防圍標、反內卷”原則，拒絕單純追求最低價格，而是綜合考慮臨床用藥穩定性、藥品質量安全以及公平競爭環境等因素，實現合理成本下獲得最優健康產出的價值購買目標。只有將價值購買作為藥品和耗材的集采目標，才能更好避免因價格戰導致的“劣幣驅逐良幣”，保障全體患者用藥的質量公平。

第四，全面深化醫保支付方式改革，通過合理激勵引導醫療資源公平配置。醫保支付方式是調節醫療服務行為的核心杠桿，能夠引導醫療機構診療行為規范化、合理化、科學化，使醫療資源配置更加公平可及。一方面，繼續深化DRG/DIP付費方式改革，結合臨床技術發展、疾病譜變化等因素對病組進行動態優化，充分考慮共病患者實際情況，引導醫療機構主動優化臨床路徑，使資源能夠更加公平地分配到有需要的患者身上；另一方面，持續完善多元復合式醫保支付方式，如按床日付費、按人頭付費等，使支付方式更加符合醫療服務的特性，彌補單一支付方式的局限，發揮多元支付方式的協同集合效應。

第五，創新醫保結余資金使用政策，提升基金使用效率與公平。醫保結余資金作為沉淀資金，地區間余缺不一，一定程度上導致了區域間保障水平不均衡，影響基金使用效率。“十五五”時期，可積極探索醫保結余資金提質增效。例如，探索基金的保值增值新路徑，有效應對人口老齡化、醫療技術進步等對基金支出產生的沖擊，更好保障醫保基金長期平穩運行。（ZGYB-2025.12）

原標題：醫療保障更加公平可及的戰略路徑

作者 | 胡宏偉，劉堂森 中國人民大學公共管理學院，中國人民大學健康保障研究中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張鐘文 劉新雨

熱點文章