民營醫院為騙取醫保設“圍獵”專款 9名公職人員淪陷

據央視新聞消息，由中央紀委國家監委宣傳部與中央廣播電視總臺央視聯合攝制的電視專題片《一步不停歇 半步不退讓》，1月13日在總臺央視綜合頻道晚8點檔播出第三集《清理“圍獵”污染源》，央視新聞新媒體平臺同步播發。

“圍獵”不僅是政治生態污染源，還直接侵害人民群眾切身利益，在醫療保障、醫藥衛生領域，這一點表現得非常典型。一些不法醫療機構負責人有組織、有策劃地“圍獵”醫保管理部門領導干部、公職人員，嚴重破壞了醫保領域政治生態，導致醫保基金被不法商人騙取，直接侵害廣大人民群眾的健康權益。

中央紀委國家監委持續深化群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，把醫保基金管理突出問題整治作為新增全國性整治項目，嚴肅查處黨員干部、公職人員貪污挪用醫保基金，內外勾結欺詐騙保等問題，督促職能部門壓實責任，緊盯薄弱環節，聚焦突出問題，強化整治攻堅，堅決守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。遼寧省就查處了這樣一起典型案例。

遼寧省錦州市醫療保障服務中心北鎮分中心原主任 李穎：民營醫院都想跟我搞好關系，那只是客觀，主觀還是自己，犯罪了就是犯罪了。

李穎，遼寧省錦州市醫保中心北鎮分中心原主任。北鎮分中心先后9名公職人員被立案審查調查，可以說是在“圍獵”之下集體淪陷。最初的問題線索，來自群眾舉報有公職人員和當地一家民營醫院心曙光醫院內外勾結、騙取醫保基金，紀檢監察機關由此展開調查，在對心曙光醫院賬目的排查中，一個細節引起了專案組的注意。

遼寧省北鎮市紀委監委工作人員 鄭晨：我們發現有陰陽賬的問題，它在自己的暗賬里有一些敏感的詞條，醫保支出這種字眼，每個月的醫保回款可以呈現2%到5%左右的固定比例。所以我們就基本能判定這個錢的支出有固定目的。

順著賬本里的線索步步追蹤，專案組發現這些名為“醫保支出”的錢款不僅比例固定，流向也固定，實際就是用來“圍獵”公職人員的專款。李穎作為北鎮醫保分中心“一把手”，就是重點“圍獵”對象。2020年4月李穎剛調到北鎮，心曙光醫院負責人徐紅梅就向他圍攏過來。

李穎：到任20天左右，她先請我吃的飯，過兩天她就到我辦公室來給我錢，還是沒過金錢這關。

徐紅梅“圍獵”的不僅是李穎一個人，醫保分中心涉及醫保結算的各個崗位，從不同層級領導干部，到窗口基層工作人員，她都周到地打點到位，不同的職務對應不同的價碼。

北鎮市心曙光醫院原負責人 徐紅梅：打點的這個事形成規律，就是給小錢，各個窗口給點。

醫保分中心擔負著醫保結算的監管和報銷審批職能，按規定流程，被列入醫保定點醫療機構的民營醫院，每月要將相關病歷上報給醫保結算部門，經審批通過后，才能拿到報銷回款。

本來應該光明正大走程序，為什么要金錢開道，打通鏈條上的全部環節，答案可想而知，那就是心曙光醫院的病歷里藏著見不得光的貓膩。這家民營醫院成立于2012年，然而經營過程中，徐紅梅卻逐漸動了歪腦筋，覺得騙取醫保資金是更快的生財之道。從2014年開始，她設計了一整套騙保方案，給所有醫護人員都布置了拉人頭的任務，讓他們四處招攬患者。

徐紅梅：我說那就動員一下大家，能住院的就讓住院，門診能打針的盡量讓他住院去。

心曙光醫院大多打著免費體檢、免費就餐、免交住院押金等看似公益的幌子，重點到農村、養老院等地招攬患者。這些被他們瞄準的患者人群大多在不知情的情況下被利用。具體手段有好幾種，其中騙取利益最多的一種叫“空掛床”，也就是利用患者的身份信息和就診記錄，虛構出包括診療甚至手術的全套病歷。手術沒真做，耗材也沒真用，但手術費、耗材費就憑空出現在了醫保報銷清單上。

鄭晨：造假手段并不高明，呈現出來的病歷有好多都是可復制統一的東西。比如說在2020年，我們發現心曙光醫院出現900多例白內障手術，按照這種比例，和地區的現實情況是嚴重不符的，職能部門在日常監管當中是缺位的。

紀檢監察機關在對病歷進行排查時，發現了許多明顯不合理的問題。而在當地，一些民營醫院到處拉人頭的異常現象，其實連很多老百姓都有所耳聞。

病人是找的，病歷是編的，手術是假的，整場騙局里，只有落到醫院賬戶的醫保資金是真的。這種很容易識破的騙保手段能在當地暢行無阻，正是由于一些本應擔負起把關職責的公職人員被金錢拿下。

北鎮市心曙光醫院財務科原工作人員 劉偉：給醫保管理部門這個錢有什么好處？一是回款及時，二是給騙保行為進行掩蓋，出了事的話，他們醫保部門也會大事化小、小事化了。

為了順利通過報銷審批，徐紅梅對李穎從開始送紅包，到后來升級為固定提成協議，將其徹底綁在了一根繩上。每當醫保中心給心曙光醫院撥付資金，徐紅梅就從中取出一定比例，回饋給李穎和其他相關公職人員。

徐紅梅：我跟李穎談了條件，我說如果幫我們解決完的話，我們不會虧待你，他答應之后我們就按照1%給提成。后來加碼，又給他提到2%。

北鎮醫保分中心上下各環節被金錢買通，使得心曙光醫院的騙保行為一路綠燈。嘗到甜頭的徐紅梅，索性把醫院的經營策略整體扭轉，看病治病成了次要的，騙保成了真正的主營業務。

鄭晨：整個醫院的職能就沒了。徐紅梅經常把醫院的這些骨干人員召在一起，去想怎么騙保，去研究對策，每年會制定給予介紹人員的好處的比例是多少，他們把大部分精力都放在騙保上了。

民營醫院是醫療衛生體系的重要組成部分，將民營醫院納入醫保定點醫療機構，目的是提高醫療服務質量和效率，更好地滿足群眾多樣化的健康服務需求。而一旦醫保部門公職人員摻雜個人私利，甘于被“圍獵”，棄守監管職責，好政策也就被念成了歪經，帶來的危害是多方面的。

鄭晨：長此以往，像這種跑冒滴漏，最直觀的影響還是醫保基金流失，沒有用到正確的地方，老百姓的救命錢被他們采用這種方式變成個人的利益。

一旦公平公正被破壞，劣幣驅逐良幣，會影響到整個醫療體系的規范健康發展。而專案組還發現，在心曙光醫院騙保的幾種手段中，有一種尤為惡劣，那就是篡改部分患者的檢查檢驗數據，引導過度用藥、過度醫療，直接損害人民群眾的健康權益。

遼寧省北鎮市紀委常委 任曉爽：騙保行為如果存在，可能會使每一個參保人都會存在被過度醫療這種可能。所以說這也是查辦這個案件的意義，因為這些和人民群眾息息相關。

經查，李穎除了收受心曙光醫院賄賂，也收受了其他民營醫院賄賂，還利用職權為數十家藥店申報成為醫保定點零售藥店提供便利，并從中收取好處。個人貪圖小利，造成的公共利益損失卻是巨大的。

鄭晨：根據我們審查調查，李穎一共收受他人錢款68.5萬元，但他造成的醫保損失數額是很大的。

2024年12月，李穎被判處有期徒刑3年；徐紅梅因涉嫌行賄罪被移送檢察機關審查起訴，其余涉案的公職人員均被依紀依法嚴肅處理。

李穎：不法私營老板都無利不起早，拿我就引以為戒吧，千萬別在金錢上犯錯誤，不能走犯罪道路。走正道，多有多花，少有少花，我現在深有感觸。

北鎮市紀委監委深刻剖析李穎案件教訓，向衛健局、醫保分中心等主責部門下發紀檢監察建議，壓實職能部門責任，督促加強監管，健全13項制度機制，嚴防領導干部和不法商人沆瀣一氣，堅決維護醫保基金安全。

任曉爽：我們推動衛健部門的工作人員有效地整合公立醫療機構的人員力量，到基層去，到需要的地方去，為那些集中供養的特殊人群免費進行體檢，這也從根本上杜絕了利用特殊群體信息進行騙保的情況。

2025年9月，錦州市召開了一場醫保數據發布會，通過大數據核查溯源，對全市范圍內住院病例比重、醫保費用比例、重復住院率等風險指標進行重點監測，及時反饋問題并限令整改。像這樣主動亮家底、曬問題、敲警鐘的會議已經常態化。以案促改促治的多方舉措，帶來的是實實在在的變化，提升的是群眾的幸福感、獲得感和安全感。

北鎮群眾：醫保是咱救命錢，給咱的救命錢看好了，讓百姓心里頭沒有啥擔憂。

各級紀檢監察機關堅持受賄行賄一起查，加大打擊“圍獵”行為力度，依法追繳非法獲利，推動形成風清氣正的政治生態，持續優化營商環境，實現了政治效果、紀法效果、社會效果的有機統一。

國家監委第二屆特約監察員 李玉萍：鏟除“圍獵”這個政治生態的污染源，對于一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，實現腐敗問題的標本兼治，充分發揮全面從嚴治黨的引領保障作用，具有重要意義，也是順應廣大市場主體呼聲，營造公平競爭營商環境的重要舉措，是對各類企業合法權利的有力保障。

新時代新征程，必須始終保持“趕考”的清醒，時刻保持對腐蝕、“圍獵”的警覺，把嚴的基調、嚴的措施、嚴的氛圍長期堅持下去，以系統施治、標本兼治的理念正風肅紀反腐，不斷增強黨自我凈化、自我完善、自我革新、自我提高能力，確保黨始終把握歷史主動、走在時代前列，引領和保障中國特色社會主義巍巍巨輪行穩致遠。

編輯 毛天宇