文獻(xiàn)解讀｜CHIVA保留下來的大隱靜脈，是否仍然適合作為旁路移植物？

上一篇文章引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注。

今天要回答一個(gè)看似樸素、卻非常關(guān)鍵的疑問：我們?nèi)粘Ｋ姷哪切∽兇箅[靜脈’，真的已經(jīng)壞到不具備任何結(jié)構(gòu)和功能價(jià)值了嗎？

在傳統(tǒng)的靜脈曲張治療邏輯中，大隱靜脈往往被默認(rèn)視為“病灶本身”。一旦存在反流、擴(kuò)張或形態(tài)異常，它就被等同于“失效血管”，其最終命運(yùn)通常是被關(guān)閉、消融或切除。

但問題在于，這種判斷更多是基于影像學(xué)結(jié)果，而不是基于對(duì)血管壁本身結(jié)構(gòu)狀態(tài)和靜脈生理學(xué)的理解。

從病理生理學(xué)角度看，“壞掉的大隱靜脈”其實(shí)是一個(gè)非常不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼f法。

在討論“大隱靜脈是否應(yīng)當(dāng)被盡量保留”這一問題時(shí)，臨床醫(yī)生常會(huì)遇到一個(gè)現(xiàn)實(shí)質(zhì)疑：即便通過CHIVA策略避免了消融，這樣保留下來的大隱靜脈，在結(jié)構(gòu)和功能上，是否仍然具備作為旁路移植物的價(jià)值？

2019年，意大利Cremona的血管外科醫(yī)生Roberto Delfrate在期刊 Veins and Lymphatics上發(fā)表了一篇頗具針對(duì)性的研究，試圖從組織學(xué)層面回答這一問題。

這篇文章的切入點(diǎn)并不新穎，但非常關(guān)鍵。

既往大量研究已經(jīng)證明，在下肢動(dòng)脈旁路手術(shù)中，自體靜脈移植物的通暢率明顯優(yōu)于人工血管材料；在膝下旁路中，大隱靜脈更是被普遍認(rèn)為是首選材料。同時(shí)，在冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)中，大隱靜脈同樣被廣泛使用，尤其是“no-touch”取材技術(shù)，已被證實(shí)能顯著提高遠(yuǎn)期通暢率。

真正的問題在于：經(jīng)過CHIVA策略保留下來的大隱靜脈，其組織結(jié)構(gòu)是否仍然“健康”，甚至是否更適合用于旁路？

研究設(shè)計(jì)與主要發(fā)現(xiàn)
意大利血管外科Delfrate醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)22名接受CHIVA 1策略（大隱靜脈—股靜脈斷流）的患者進(jìn)行了隨訪研究。在術(shù)后一年，這些患者因后續(xù)治療需要，對(duì)大隱靜脈的短段組織進(jìn)行了組織學(xué)檢查。

• 取材部位：

• • 2例位于大腿

  • 20例位于小腿

• 大隱靜脈直徑：3–6 mm

研究結(jié)果非常清晰：在 21/22例中，大隱靜脈的組織結(jié)構(gòu)完整保留，具體表現(xiàn)為：

• 內(nèi)皮層完整、連續(xù)

• 中膜結(jié)構(gòu)清晰，存在三層平滑肌纖維（縱向、環(huán)形等）

• 僅見輕度平滑肌肥大與增生

• 中膜內(nèi)可見滋養(yǎng)血管

• 外膜神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)完整

同時(shí)，所有這些血管在B超下均表現(xiàn)為規(guī)則、正常的靜脈形態(tài)。

僅有1例出現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)退變，其組織學(xué)改變與超聲所見的節(jié)段性擴(kuò)張相一致。

作者提出：“在組織結(jié)構(gòu)正常的情況下，CHIVA策略下保留的大隱靜脈，其組織學(xué)狀態(tài)甚至優(yōu)于“未經(jīng)任何處理的正常大隱靜脈”。

原因在于CHIVA治療前，靜脈長期處于較高靜水壓環(huán)境中，術(shù)后這種壓力被重新分配，使得靜脈壁出現(xiàn)類似“動(dòng)脈化”的適應(yīng)性改變——平滑肌層增厚，但結(jié)構(gòu)有序，這與旁路移植后靜脈的動(dòng)脈化過程高度相似。

從這個(gè)角度看，CHIVA并非只是“保留靜脈”，而可能在無破壞前提下，提前完成了一部分生理適應(yīng)過程。

我1992年研究生畢業(yè)論文課題，正是靜脈動(dòng)脈化過程中的病理學(xué)改變。當(dāng)年關(guān)注的是：靜脈在持續(xù)高壓環(huán)境下，內(nèi)皮、平滑肌層以及血管壁整體結(jié)構(gòu)，如何發(fā)生適應(yīng)性重塑，而不是簡單地走向退變。

正因?yàn)槿绱耍@篇文章中所呈現(xiàn)的結(jié)果，對(duì)我而言是一個(gè)非常令人驚喜、也非常重要的驗(yàn)證。

本文僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不能替代專業(yè)醫(yī)生的診斷與治療建議。

靜脈曲張的評(píng)估與處理需結(jié)合個(gè)體情況，由具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行判斷。

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