天津
醫(yī)療質量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊
（指標十一、非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完成率）
導語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機構要結合本機構實際，建立健全《監(jiān)測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發(fā)布《醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊》，本文為《疑難病例討論制度》監(jiān)測指標“非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完成率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯(lián)制度】
【數(shù)據(jù)來源】
【采集數(shù)據(jù)】
【采集方式】
【采集結果】
【數(shù)據(jù)驗證】
【數(shù)據(jù)分析】
【監(jiān)測頻率】
【監(jiān)測要點】
【監(jiān)測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目 標 值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數(shù)量占同期非計劃再次住院/手術的數(shù)量的比例。
【計算方法】
非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完成率
=（對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數(shù)量/同期非計劃再次住院/手術的數(shù)量）×100%
【指標說明】
1.非計劃再次住院
非計劃再次住院：也稱“非預期再住院”，是指住院患者出院當天或出院次日起31天內(nèi)因相同或相關疾病非計劃性再次入院，其核心特征在于非預期性和可預防性。非預期性通常由診療缺陷、并發(fā)癥或管理疏漏導致，如術后感染、藥物不良反應、出院隨訪不足等；可預防性則強調通過優(yōu)化臨床路徑、加強出院評估和隨訪能夠降低發(fā)生率。
住院患者出院后非計劃再次住院判定（同時滿足以下條件）：（1）同一醫(yī)院，同一患者，第一次入院“是否31 天再入院計劃”為無或缺失；（2）主要診斷亞目相同（即前四位，不含小數(shù)點）；（3）排除主要診斷和其他診斷為：①腫瘤放療患者：手術編碼為 Z51.0 放射治療療程； ②腫瘤化療患者：手術編碼為 Z51.1 腫瘤化學治療療程，Z51.2 其他化學治療或 Z51.8 其他特指治療。
2.非計劃再次手術
非計劃再次手術：也稱“非計劃重返手術室再手術”，是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。
非計劃再次手術判定（同時滿足以下條件）： （1）同一醫(yī)院，同一患者，同一次住院中；（2）手術后非計劃重返手術室進行第二次或兩次以上手術的；（3）排除診療計劃中已確認計劃分期手術者除外，如排除整形外科手術、皮瓣皮管手術等手術后重返手術室者。
【指標意義】
該指標是《疑難病例討論制度》落實情況的量化監(jiān)測指標之一，反映醫(yī)療機構疑難病例討論制度在非計劃再次住院/手術場景中的落實成效和管理情況，體現(xiàn)臨床科室對非預期診療事件的復盤能力、診療決策規(guī)范性，以及醫(yī)院對醫(yī)療質量安全的閉環(huán)管理水平，可間接推動降低非計劃再次住院/手術發(fā)生率，提升患者診療安全性與滿意度。
【關聯(lián)制度】
1.《疑難病例討論制度》（監(jiān)測標的）
2.《非計劃再次住院管理制度》
3.《非計劃再次手術管理制度》
4.《出院患者隨訪制度》
5.《病歷管理制度》
【數(shù)據(jù)來源】
1.對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數(shù)量
（1）來源：HIS、EMR；手工臺賬。
主要來源：EMR。通過檢索《疑難病例討論記錄》表單，篩選其中討論原因包含“非計劃再次住院”、“非計劃再次手術”、“術后并發(fā)癥”、“病情復雜”等關鍵詞，且患者標識與HIS系統(tǒng)中的非計劃事件列表匹配的記錄。上次（第一次）住院的住院病案首頁“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”選擇“無”。
輔助/驗證來源：醫(yī)務部、質控辦的非計劃再次住院/手術登記臺賬，臨床科室疑難病例討論記錄本。
本專欄《醫(yī)療質量安全核心制度監(jiān)測指標監(jiān)測方案及專項整治行動方案指引》包括醫(yī)療質量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）相關文案、醫(yī)療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
