天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標十二、非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論記錄完整率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《疑難病例討論制度》監測指標“非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論記錄完整率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目 標 值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論并將討論結論記入病歷的數量占同期對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量的比例。
【計算方法】
非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論記錄完整率
=（對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論并將討論結論記入病歷的數量/同期對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量）×100%
【指標說明】
1.非計劃再次住院/手術界定
參照《醫療核心制度監測操作手冊丨指標十一、非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完成率》中的“指標說明”。
2. “記錄完整”界定
在病歷中存有符合規范的《疑難病例討論記錄》，內容應包括但不限于患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、討論地點、主持人及參加人員的姓名及專業技術職務、病情摘要及討論目的、討論意見及主持人小結意見等，記錄完畢后記錄人和主持人需簽字確認。主診醫師應將討論內容整理后分別記錄在《疑難病例討論記錄本》和病程記錄中，主持人審核簽字。
【指標意義】
該指標是《疑難病例討論制度》落實情況的量化監測指標之一，反映醫療機構疑難病例討論制度在非計劃再次住院/手術場景中的落實成效，同時體現醫院對非計劃再次診療事件的復盤能力、病歷規范化管理水平及醫療質量持續改進意識。通過監測該指標，可及時發現討論制度執行中的薄弱環節，減少醫療差錯，降低再次診療風險，提升患者診療安全性與有效性。
【關聯制度】
1.《疑難病例討論制度》（監測標的）
2.《非計劃再次住院管理制度》
3.《非計劃再次手術管理制度》
4.《出院患者隨訪制度》
5.《病歷管理制度》
【數據來源】
1. 對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論并將討論結論記入病歷的數量
（1）來源：HIS、EMR；臨床科室疑難病例討論記錄本。
（2）系統關鍵字段
患者基礎信息：患者ID（住院號）、姓名、性別、年齡、入院/手術日期；
診療信息：主管醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號），科室，手術通知單、手術名稱、手術日期、手術級別（非手術住院患者無），醫囑單（含討論啟動醫囑）；
記錄信息：疑難病例討論記錄（含討論時間、參與人員、討論內容、結論等），手術記錄、術后首次病程記錄、麻醉記錄單（非手術住院患者無）。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
