2025年5月28日14時39分左右,四川省達州市大竹縣四川川環科技股份有限公司二分廠在硫化作業時發生一起硫化罐罐蓋較大物體打擊事故,造成3人死亡、3人受傷,直接經濟損失約為484萬元。
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近日,四川省市場監督管理局公布該起事故調查報告顯示,這是一起因硫化罐聯動裝置插銷長期缺失,企業長期安排無證人員違規操作,人為解列聯鎖裝置導致安全聯鎖功能失效;企業主體責任不落實,日常管理混亂、安全隱患長期未整改,屬地黨委政府和有關部門監管責任落實不到位,導致的特種設備較大責任事故。
調查報告顯示,川環科技現場管理嚴重失序,只講效益不顧安全。一線員工簡化安全生產程序和工藝,盲目蠻干,擅自違規處置設備故障,長期用鐵片觸碰接近開關,人為解列聯鎖功能;企業管理層放任電工、機修工、硫化成型工、硫化罐操作工長期越位混崗作業,硫化罐長期安排非崗位人員無證操作。
事故發生經過
2025年5月28日14時35分51秒,川環科技二分廠硫化成型當班人員邱圣德,將套裝橡膠管的硫化車推至事故硫化罐內;
14時36分20秒,關閉硫化罐罐蓋;
14時36分27秒,插入罐蓋斜鐵插銷;
14時36分30秒,按下啟動按鈕,未能啟動硫化作業;
14時36分34秒,邱圣德手持鐵片觸碰嚙合裝置的接近開關,PLC控制系統啟動蒸汽氣動閥,硫化罐通入蒸汽,開始硫化作業;
14時37分00秒,中控臺顯示罐內溫度升至152.7℃,壓力升至0.445MPa。此時,視頻監控顯示該硫化罐罐蓋右側有蒸汽泄漏;
14時38分50秒,視頻監控顯示罐蓋突然飛出,對位于罐蓋正前方距離約4m處2名硫化成型工和約15m處1名檢驗員造成物體打擊傷害,3人經搶救無效死亡。罐蓋飛出過程中,撞擊到車間內的管理臺、裝配線等物體,導致正在周邊工作的3名人員受傷。
事故直接原因
當班硫化成型工無證操作,在硫化罐罐蓋與罐身未嚙合的情況下,違規手持鐵片觸碰嚙合裝置的接近開關,人為解列安全聯鎖裝置功能,造成PLC控制系統得到罐蓋與罐身嚙合到位的失真信號;加之,事故硫化罐的安全聯動裝置插銷長期缺失,造成PLC控制系統得到插銷到位的失真信號。PLC控制系統接收以上兩個失真信號啟動蒸汽氣動閥進蒸汽,在升壓過程中,罐蓋受內壓作用飛出,造成3名人員經搶救無效死亡。
川環科技的主要問題
1.安全主體責任落實不到位。川環科技特種設備安全管理制度不健全。未按規定配備特種設備安全總監和安全員,未嚴格落實“日管控、周排查、月調度”工作機制,日常維護保養和安全檢查流于形式,對長期存在的系統性安全風險層層失守,事故發生后未按規定及時向應急管理、市場監管部門報告。
2.雙重預防機制形同虛設。川環科技未建立有效的安全風險分級管控制度,安全風險辨識和評估不全面,未對硫化罐存在的安全風險進行辨識評估;未將硫化罐罐蓋開啟方向識別為高風險區域,在罐蓋開啟方向設置人員密集的裝配工作臺,且未采取有效隔離措施;未健全并有效實施《壓力容器安全風險管控清單》,未認真組織特種設備隱患治理,致使非崗位人員常態化人為解列聯鎖裝置、硫化罐安全聯動裝置插銷缺失的系統性問題長期存在。
3.現場管理嚴重失序。川環科技片面追求生產效率,只講效益不顧安全,一線員工簡化安全生產程序和工藝,盲目蠻干,擅自違規處置設備故障,長期用鐵片觸碰接近開關,人為解列聯鎖功能;硫化罐操作規程和異常工況處置規程與現場實際工況不匹配;安全警示標識缺失;企業管理層放任電工、機修工、硫化成型工、硫化罐操作工長期越位混崗作業,硫化罐長期安排非崗位人員無證操作。
4.教育培訓浮于表面。新員工三級安全教育(廠級、車間級、班組級)流于形式、針對性不強,川環科技在PLC控制系統升級后未對操作人員進行新功能安全培訓,員工未真正掌握崗位安全操作規程;安全警示教育缺失,員工不清楚本崗位生產過程中存在的安全風險,風險意識和自我保護能力低下;未將重大事故隱患判定標準納入三級安全教育內容并組織培訓。
5.安全投入保障不足。川環科技為降低成本,未按生產需要配足硫化罐持證操作人員;在企業安全生產經費中違規列支人員工資、辦公、差旅等費用;選用與使用環境不匹配的PLC控制系統電子元器件。
責任追究
事故調查組已將川環科技涉嫌刑事犯罪人員移交司法機關依法立案調查;對川環科技有關人員涉及違法違規問題的行政處罰,移交達州市政府有關部門依法依規處理;對川環科技其他對事故負有責任的有關人員,責成川環科技根據企業規定內部處理;對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料移交紀檢監察部門追責問責。
川環科技對事故發生負有責任,事故調查組建議由達州市市場監管局按照相關規定調查處理。
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