不同風險人群LDL-C控制目標的差異與依據

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國城鄉居民的首位死亡原因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被公認為 ASCVD 發生和發展的致病性危險因素。隨著我國居民血脂水平持續升高，血脂異常患病率不斷攀升，如何科學設定 LDL-C 控制目標，成為心血管疾病防控的重要議題。

01

從“是否異常”到“是否達標”

傳統血脂管理更多關注 LDL-C 是否超過某一固定“正常上限”，而忽視了個體整體心血管風險的差異。事實上，LDL-C 水平對 ASCVD 風險的影響具有累積效應，在高危和極高危人群中，即使 LDL-C 處于一般認知中的“正常范圍”，仍可能顯著增加心血管事件發生風險。

基于這一認識，《中國血脂管理指南（2023年）》繼續將 LDL-C 作為血脂干預的首要靶點，但明確提出：判斷 LDL-C 是否需要干預、干預到何種程度，應以 ASCVD 風險分層為前提，而非簡單采用統一閾值。

02

風險分層是設定 LDL-C 目標的基礎

《中國血脂管理指南（2023年）》根據是否已發生 ASCVD，將人群劃分為一級預防和二級預防兩大類，并在此基礎上進一步細分風險等級，包括低危、中危、高危、極高危和超高危人群。

指南推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的 ASCVD 總體風險評估流程，綜合考慮年齡、血壓、血脂水平、糖尿病、慢性腎臟病、吸煙等危險因素，對個體未來發生 ASCVD 的風險進行評估，從而確定相應的 LDL-C 控制目標。

低危人群：以生活方式管理為主

對于 ASCVD 總體風險評估為低危的人群，指南給出的 LDL-C 控制目標為：

• LDL-C ＜ 3.4 mmol/L

該目標主要用于尚未發生 ASCVD、危險因素較少的人群。指南強調，這一人群應以健康生活方式干預為核心，包括合理膳食、增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，而不主張常規使用降脂藥物。

指南同時指出，我國成年人中低危人群占比較大，明確該參考標準有助于公眾對血脂“合適水平”形成基本認知，從而推動血脂異常的早期預防。

中危與高危人群：控制目標明顯下調

當 ASCVD 風險評估達到中危或高危水平時，指南提出應進一步降低 LDL-C 控制目標：

• LDL-C ＜ 2.6 mmol/L

循證研究顯示，在中危和高危人群中，將 LDL-C 控制在該水平以下，可顯著降低主要不良心血管事件發生風險。指南建議，這類人群在堅持生活方式干預的基礎上，應積極考慮啟動藥物治療，以避免 LDL-C 長期暴露帶來的風險累積。

在治療策略上，指南推薦以中等強度他汀類藥物作為起始藥物治療方案，并根據降脂效果和耐受情況進行調整。

極高危人群：二級預防中的重點對象

對于已經發生 ASCVD 的患者，但未達到超高危標準者，指南將其定義為極高危人群，并提出更為嚴格的 LDL-C 控制要求：

• LDL-C ＜ 1.8 mmol/L

• 且較基線水平降低 ≥ 50%

這一目標同時強調 LDL-C 的絕對值和降低幅度。指南指出，更大幅度、持續性的 LDL-C 降低，可為極高危患者帶來進一步的心血管風險降低。

若在中等強度他汀類藥物治療基礎上 LDL-C 仍未達標，指南建議聯合膽固醇吸收抑制劑，必要時進一步聯合 PCSK9 抑制劑。

超高危人群：LDL-C 控制目標進一步趨嚴

對于發生過多次嚴重 ASCVD 事件，或一次嚴重事件合并多項高危因素的患者，指南將其列為超高危人群，并提出目前最嚴格的 LDL-C 控制目標：

• LDL-C ＜ 1.4 mmol/L

• 且較基線水平降低 ≥ 50%

指南指出，在該人群中，即便 LDL-C 已降至較低水平，進一步降低仍可持續減少心血管事件風險，且現有研究未顯示明顯安全性隱患。因此，超高危患者應盡早實現 LDL-C 達標，并維持長期穩定控制。

03

特殊人群：指南提出差異化管理原則

糖尿病人群

指南將糖尿病視為 ASCVD 的重要危險因素。

• 40 歲及以上糖尿病患者可直接列為 ASCVD 高危人群，其 LDL-C 控制目標參照高危或極高危標準執行；

• 合并 ASCVD 的糖尿病患者，其 LDL-C 控制目標應進一步向 ＜1.8 mmol/L 或 ＜1.4 mmol/L 靠攏，具體取決于其風險分層。

慢性腎臟病人群

指南明確將 CKD 3–4 期患者直接列為 ASCVD 高危人群，無需再進行 10 年風險評估，其 LDL-C 控制目標應至少達到 ＜2.6 mmol/L，如合并 ASCVD，則按極高危或超高危標準管理。

兒童與青少年

指南指出血脂異常和動脈粥樣硬化可始于兒童時期。對兒童和青少年不強調嚴格數值目標，而強調早期篩查、生活方式干預和風險識別，防止 LDL-C 長期暴露造成遠期心血管風險。

老年人群

指南強調老年人血脂管理應結合總體健康狀況和耐受性，在風險評估基礎上合理設定 LDL-C 控制目標，而非簡單放寬或取消干預。

04

達標之后仍需長期管理

LDL-C 達標并非血脂管理的終點，無論處于哪一風險層級，血脂管理均應堅持長期、持續的策略，通過定期隨訪監測血脂水平和藥物安全性，減少 LDL-C 的“終身暴露量”，從而獲得更穩定、持久的心血管獲益。

參考文獻

中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年） [J] .中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038