病歷只寫“主訴+診斷”被查？AI病歷潤色，1秒生成規(guī)范病歷

咱們基層診所的很多醫(yī)生，日常寫病歷那叫一個簡練。不管問診幾分鐘，病歷上永遠都只有最簡單的“主訴+診斷”，什么現(xiàn)病史、既往史、體格檢查要么空著，要么也只有幾個字。

可能醫(yī)生覺得藥開對了，病看好了，病歷簡單寫寫就行。但這種只有“主訴+診斷”的病歷，看似省事，實則給診所埋下了三大隱患。

一是經(jīng)不起監(jiān)管部門檢查

二是遇到醫(yī)療糾紛無法作為有效證據(jù)

三是讓診所專業(yè)性大打折扣

尤其是第一點和第二點，輕則罰款、賠錢，重則吊銷執(zhí)業(yè)許可證。

針對病歷書寫不規(guī)范的問題，ABC診所管家即將上線 “AI病歷潤色” 功能，幫助醫(yī)生快速把病歷寫得規(guī)范完整。

01 快速生成規(guī)范病歷

有了ABC診所管家的AI病歷潤色，醫(yī)生只需輸入幾個關(guān)鍵描述，AI 會自動補齊常規(guī)查體描述和陰性指標。

醫(yī)生不用逐字敲鍵盤，只需點一點，現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等都有了，不僅病歷書寫時間明顯縮短，病歷的規(guī)范性也完全符合衛(wèi)健、醫(yī)保監(jiān)管要求。

可能還有很多老師不知道門診病歷書寫要求是什么，以下要求出自2010年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。

圖源：《病歷書寫基本規(guī)范》

02 自動補齊病歷關(guān)鍵內(nèi)容

診所可能會遇到一些醫(yī)療糾紛，患者服了藥有問題會認為是診所的責任。但實際上，很多糾紛不是因為醫(yī)生“沒有做”，而是因為病歷過于簡單，缺乏有效證據(jù)證明“有做過”。

AI病歷潤色在病歷形成時就會自動檢查關(guān)鍵內(nèi)容，幫醫(yī)生把已經(jīng)做過、但沒來得及寫清楚的內(nèi)容提前補上。

【舉個例子】

場景：接診一位心悸、胸悶患者，診斷為心律失常，開具普羅帕酮。

風(fēng)險：患者服藥后出現(xiàn)皮疹、頭暈等過敏反應(yīng)，回診所投訴醫(yī)生“開具普羅帕酮導(dǎo)致過敏”。

?病歷不完整：僅記錄了主訴和診斷，醫(yī)生無法自證當時是否詢問過過敏情況。

?AI潤色后的病歷：系統(tǒng)在生成病歷時，已自動補全既往史、過敏史等關(guān)鍵內(nèi)容，病歷清晰記錄患者“否認藥物及食物過敏史”，幫助診所/醫(yī)生厘清責任。

對于診所/醫(yī)生來說：今天多寫清楚一句，將來少很多麻煩。

03 自動規(guī)范病歷用語

部分診所醫(yī)生寫病歷時，習(xí)慣偏口語化、經(jīng)驗性的表達，顯得病歷很隨意不夠?qū)I(yè)。

而AI病歷潤色會在不改變原意的前提下，自動把口語化表達整理成更規(guī)范、更標準的病歷表達，例如將“肚子疼了一天”優(yōu)化為“腹痛 1天”。

這樣的病歷一看就很專業(yè)，不管是給患者、同行，還是檢查人員看，都更放心。

?一句話總結(jié)AI病歷潤色核心價值：快速幫醫(yī)生把已經(jīng)做過的事寫完整，提前規(guī)避違規(guī)風(fēng)險、醫(yī)療糾紛。

寫好病歷，不僅是對患者負責，也是對醫(yī)生和診所負責。