咱們基層診所的很多醫(yī)生,日常寫病歷那叫一個簡練。不管問診幾分鐘,病歷上永遠都只有最簡單的“主訴+診斷”,什么現(xiàn)病史、既往史、體格檢查要么空著,要么也只有幾個字。
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可能醫(yī)生覺得藥開對了,病看好了,病歷簡單寫寫就行。但這種只有“主訴+診斷”的病歷,看似省事,實則給診所埋下了三大隱患。
一是經(jīng)不起監(jiān)管部門檢查
二是遇到醫(yī)療糾紛無法作為有效證據(jù)
三是讓診所專業(yè)性大打折扣
尤其是第一點和第二點,輕則罰款、賠錢,重則吊銷執(zhí)業(yè)許可證。
針對病歷書寫不規(guī)范的問題,ABC診所管家即將上線 “AI病歷潤色” 功能,幫助醫(yī)生快速把病歷寫得規(guī)范完整。
01 快速生成規(guī)范病歷
有了ABC診所管家的AI病歷潤色,醫(yī)生只需輸入幾個關(guān)鍵描述,AI 會自動補齊常規(guī)查體描述和陰性指標。
醫(yī)生不用逐字敲鍵盤,只需點一點,現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等都有了,不僅病歷書寫時間明顯縮短,病歷的規(guī)范性也完全符合衛(wèi)健、醫(yī)保監(jiān)管要求。
可能還有很多老師不知道門診病歷書寫要求是什么,以下要求出自2010年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。
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圖源:《病歷書寫基本規(guī)范》
02 自動補齊病歷關(guān)鍵內(nèi)容
診所可能會遇到一些醫(yī)療糾紛,患者服了藥有問題會認為是診所的責任。但實際上,很多糾紛不是因為醫(yī)生“沒有做”,而是因為病歷過于簡單,缺乏有效證據(jù)證明“有做過”。
AI病歷潤色在病歷形成時就會自動檢查關(guān)鍵內(nèi)容,幫醫(yī)生把已經(jīng)做過、但沒來得及寫清楚的內(nèi)容提前補上。
【舉個例子】
場景:接診一位心悸、胸悶患者,診斷為心律失常,開具普羅帕酮。
風(fēng)險:患者服藥后出現(xiàn)皮疹、頭暈等過敏反應(yīng),回診所投訴醫(yī)生“開具普羅帕酮導(dǎo)致過敏”。
?病歷不完整:僅記錄了主訴和診斷,醫(yī)生無法自證當時是否詢問過過敏情況。
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?AI潤色后的病歷:系統(tǒng)在生成病歷時,已自動補全既往史、過敏史等關(guān)鍵內(nèi)容,病歷清晰記錄患者“否認藥物及食物過敏史”,幫助診所/醫(yī)生厘清責任。
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對于診所/醫(yī)生來說:今天多寫清楚一句,將來少很多麻煩。
03 自動規(guī)范病歷用語
部分診所醫(yī)生寫病歷時,習(xí)慣偏口語化、經(jīng)驗性的表達,顯得病歷很隨意不夠?qū)I(yè)。
而AI病歷潤色會在不改變原意的前提下,自動把口語化表達整理成更規(guī)范、更標準的病歷表達,例如將“肚子疼了一天”優(yōu)化為“腹痛 1天”。
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這樣的病歷一看就很專業(yè),不管是給患者、同行,還是檢查人員看,都更放心。
?一句話總結(jié)AI病歷潤色核心價值:快速幫醫(yī)生把已經(jīng)做過的事寫完整,提前規(guī)避違規(guī)風(fēng)險、醫(yī)療糾紛。
寫好病歷,不僅是對患者負責,也是對醫(yī)生和診所負責。
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