手術還是藥物？2025年，我們對肥胖的理解被重寫了

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從手段到方案、從減重到健康、從熱量到質量，首都醫科大學附屬北京友誼醫院肥胖專場三大主線深度解讀2025年度突破進展。

撰文丨醫學界報道組

歲序更替，華章日新。2025年我們在肥胖癥的疾病認知、發病機制及診療規范層面均取得突破性進展。值此年度收官之際，由醫學界內分泌頻道主辦的“探秘前行·2025內分泌年度盤點——首都醫科大學附屬北京友誼醫院肥胖專場”圓滿落幕。

本次專場榮幸邀請到首都醫科大學附屬北京友誼醫院張忠濤教授擔任主席，并匯聚首都醫科大學附屬北京友誼醫院張鵬教授、袁明霞教授、丁冰杰教授三大領域專家，圍繞“從手段到方案、從減重到健康促進、從醫學膳食模式到結構化膳食管理”三大主線，系統梳理年度重磅進展，深度對話臨床熱點議題。

張忠濤教授在開幕致辭中指出，近年來肥胖癥已從單純的體重問題升級為全球性公共衛生挑戰，不僅嚴重影響患者生活質量，更與糖尿病、心血管疾病等多種慢性疾病密切相關，成為威脅國民健康的重要因素。作為深耕肥胖癥診療領域的醫務工作者，我們始終肩負著守護健康、攻克頑疾的使命，在肥胖癥診療的道路上不斷探索、砥礪前行。

診療思維革新：減重與代謝進入“3.0時代”

張鵬教授系統回顧減重外科半個多世紀的發展脈絡，并提出一個關鍵論斷：肥胖癥的治療目標必須從“體重減輕”轉向“健康促進”。

張鵬教授指出，減重外科經歷了三個時代的躍遷：

1.0時代（2000年以前）：以減重為核心目標，手術方式歷經大浪淘沙，目前國際公認的標準術式包括袖狀胃切除術、Roux-en-Y胃旁路術等七類，減重幅度約為15%-35%。

2.0時代（2000-2016年）：以代謝改善為核心標志，研究發現減重手術術后數小時即可實現血糖緩解，獨立于體重下降之外。STAMPEDE試驗等一系列里程碑研究證實，代謝手術在糖尿病緩解、心血管事件降低方面顯著優于藥物治療。

3.0時代（2016年至今）：以“多手段整合、全周期管理”為核心特征。單一治療手段無法解決肥胖問題，應借鑒腫瘤治療的多學科綜合治療（MDT）模式，構建“新輔助治療—輔助治療—根治性治療—姑息性治療”的整合路徑。

張鵬教授特別指出，2024年國家衛健委發布的《肥胖癥診療指南》已明確將肥胖癥重新定義：其核心在于“脂肪異常蓄積”與“健康不良影響”的雙重疊加，而非體重數值本身。這一厘清具有根本性的臨床意義——治療目標必須從“減重”升維為體脂達標、疾病逆轉、肌肉達標、骨質達標，最終回歸生理、心理、社會三重維度的“大健康”狀態（圖1）。

圖1

減重藥物管理：從“減重工具”躍升為“慢病干預手段”

當減重藥物的研發突破從“能否減重”進階到“能否帶來真正的健康獲益”，臨床醫生面臨的不再是“有沒有藥”的問題，而是“如何用好藥”的全新命題。袁明霞教授切入這一核心議題，并對2025年8月發布的我國首部《腸促胰素類減重藥物臨床應用專家共識》進行了系統解讀。

袁明霞教授指出，以GLP-1受體激動劑為代表的新型減重藥物，已徹底突破既往藥物減重幅度有限、安全性存疑的雙重瓶頸。目前國內獲批體重管理適應癥的五種藥物——貝那魯肽、利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽、瑪仕度肽——在三期臨床研究中均實現6%–17.5%的總體重減輕，且效應呈明確劑量依賴性。然而，比數字本身更具臨床想象力的，是這些藥物不局限于“減肥工具”，而是兼具代謝調控功能的慢病干預手段（圖2）。

圖2

面對日益豐富的臨床選擇，如何避免“濫用”與“誤用”，成為當前體重管理的核心挑戰。袁明霞教授結合最新共識，系統提出減重藥物合理應用的五大原則：

1.精準篩選人群：僅用于原發性肥胖，嚴格排除繼發性病因，明確適應證——BMI≥28kg/m2，或BMI≥24kg/m2合并至少一種代謝異常；

2. 規范劑量滴定：從最小起始劑量開始，每4周遞增，為胃腸道不良反應留出“適應窗口期”，提高長期依從性；

3. 長期維持治療：停藥后體重反彈及代謝指標惡化已被多項RCT研究證實，應摒棄“減完即停”的短期思維；

4. 安全性全程監控：重點關注膽囊疾病、胰腺炎風險，甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腺瘤病2型的個人史或家族史為絕對禁忌；

5. 特殊人群審慎：備孕女性需停藥至少2個月，老年人群警惕肌少癥，兒童青少年尚無國內適應證，不宜超適應證使用。

醫學營養干預：從“熱量計算”邁向“飲食質量管理”

如果減重僅僅是“少吃”，那么肥胖或許早已不再是醫學難題。正是這道簡單的算術題始終無解，才迫使學界重新審視一個更本質的問題：我們究竟應該管理熱量，還是管理食物本身？

丁冰杰教授指出，醫學營養減重正在經歷一場從“量化”到“質控”的根本性躍遷——不是不再關注熱量，而是承認僅靠熱量計算遠遠不夠。BMI不再是肥胖診斷的唯一標尺，干預的靶心已從“體重數字”轉向“內臟脂肪分布、代謝異常、器官功能”。

那么，為什么“少吃”常常失效？丁冰杰教授梳理了傳統熱量模型被證偽的四大關鍵機制：

• 食物成分具有獨立于熱量的代謝效應。同樣100千卡，來自果糖和來自葡萄糖，對肝臟脂肪合成、胰島素敏感性的影響天差地別。熱量同，代謝路徑不同，結局便不同。

• 超加工食物的危害“超越熱量”。系列研究實超加工食物可獨立于熱量攝入，直接驅動肥胖——其路徑包括：破壞腸道屏障、誘發慢性炎癥、重塑中樞食欲調控通路。

• 高脂飲食正在重塑大腦。Nature子刊發表的一項研究顯示，高脂飲食可通過下調外側下丘腦核團，削弱進食控制能力。

• 腸道菌群通過免疫代謝軸參與體重調控。四羥基苯乙酸等菌群代謝產物，可通過調節腸道免疫反應，以非能量依賴的方式預防肥胖。

基于上述證據，丁冰杰教授闡明了結構化膳食管理的幾實踐路徑：明確禁止超加工食物：不是“少吃”，是“避免”。要教會患者識別配料表，把每日添加糖攝入量嚴格控制在25克以下（圖3）；提倡天然完整食物：以天然、少加工為原則，回歸食物的本源。真正的食物，才是減重的基礎。個體化多維干預：肥胖者普遍存在維生素D、鈣、鐵缺乏及肌少癥風險。減重不是孤立的目標，必須整合營養補充、抗阻訓練與代謝調控。

圖3

結語

2025年，肥胖癥診療的核心理念完成了一次重要躍遷。從“減重”到“健康促進”——這一主題的轉變，并非修辭上的調整，而是貫穿了疾病定義、治療目標、臨床路徑與學科協作的全方位重構。

肥胖不再以體重數值為診斷標尺，而以脂肪蓄積與器官功能受損為干預依據。治療不再追求“減多少斤”，而追求體脂、代謝、肌肉、骨骼的綜合達標。藥物不再被視作“減肥捷徑”，而被納入慢病長期管理的基石框架。營養干預不再囿于熱量計算，而轉向食物質量與個體化多維管理。外科、內科、營養科不再各自為戰，而在MDT模式下走向真正意義上的整合——這才是“減重3.0時代”的真正內核

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責任編輯丨蕾蕾

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