ICU患者的血流動力學：“盲人摸象”

《大般涅槃經》卷三：其觸牙者，即言象形如萊茯根；其觸耳者，言象如箕；其觸頭者，言象如石；其觸鼻者，言象如杵；其觸腳者，言象如木臼；其觸脊者，言象如床；其觸腹者，言象如甕；其觸尾者，言象如繩。宋?釋道原《景德傳燈錄?洪進禪師》：“有僧問：‘眾盲摸象，各說異端，忽遇明眼人又作么生？’”

在重癥醫學科（ICU）待久了，有時候盯著監護儀上那些花花綠綠的波形，我腦子里會突然蹦出那個老掉牙的故事——“盲人摸象”。

別誤會，我不是在貶低誰。我是說，面對那個極其復雜的“危重病人”時，我們醫生，其實常常就是那個盲人。

手里拿著超聲探頭，接著PiCCO導管，扎著動脈針，看似全副武裝，但很多時候，我們摸到的也許只是一只“腳”，或者一條“尾巴”。

你有沒有想過，屏幕上那一串串冰冷的數字背后，這頭“大象”到底長什么樣？

01. 別被那幾個“基礎數字”騙了

剛干ICU那會兒，我也容易被眼前的假象蒙住眼。這時候我們手里拿的是最基礎的拐杖：有創血壓（ABP）和中心靜脈壓（CVP）。

這就是大象的一根牙，或者一只耳朵。

看著血壓正常，心里就踏實了？不一定。病人的外周血管可能已經收縮到了極限，身體里的臟器其實早就干渴得冒煙了。

看著CVP高了，就覺得水多了該利尿？也不一定。那可能是右心跑不動了，或者是胸腔里的壓力太大頂出來的。

如果你只盯著這兩個數，以為摸到了真相，那其實離救活病人還差著十萬八千里。

02. 武器升級了，就能看清嗎？

為了不當“盲人”，我們拼命升級裝備。

于是，超聲推過來了，PiCCO連上了。這下我們摸到了大象的“大腿”和“身軀”。

超聲讓我們長了透視眼，能看見心臟跳得有沒有勁，下腔靜脈癟不癟；PiCCO扔給我們一堆看起來很高級的數據：CI（心指數）、GEDV（全心舒張末期容積）、ELWI（血管外肺水）。

這時候，醫生嘴里蹦出來的詞兒都變了，全是動態指標： 看PPV（脈壓變異率）、SVV（每搏量變異度）來決定給不給水； 做PLR（被動抬腿）、補液試驗、呼氣末阻斷來試探心臟還能不能這折騰。

看起來是不是特別科學、特別精準？

但說句實話，如果不動腦子，這些也不過是根“鍍金的盲人手杖”罷了。 病人房顫了，PPV和SVV全是亂碼；肚子脹氣壓力大，PLR做出來的結果根本信不得。

只信機器，有時候比盲人還瞎。

03. 那些機器捕捉不到的“幽靈”

有些時候最讓人絕望的是什么？是大血管的數據都被你調得漂漂亮亮，像教科書一樣完美，可病人就是不行。酸中毒越來越重，乳酸居高不下。

這時候，你要去摸大象身上最細的那根毫毛——微循環。

機器看不見，但這才是生死的關口。 我們要看花斑指數（Mottling Score）：膝蓋上那些紫紅色的花紋，有時候比血壓更能告訴你死神離得有多近。 我們要看毛細血管再充盈時間（CRT）：用力按一下指甲蓋，如果顏色回得慢，休克其實還在。 我們要算動靜脈二氧化碳分壓差（P(v-a)CO2），算Ratio值：血流到底夠不夠？細胞是不是已經缺氧到只能無氧代謝了？

這一層，離真相更近了，但還缺了點什么。缺了那個最重要的“靈魂”。

04. 扔掉鼠標，回到床邊去

這也是我想寫這篇文章最大的初衷。

吃過無數次虧之后，我現在的信條只有一個：永遠不要離開床旁。

任何幾百萬的機器，任何復雜的參數，都替代不了醫生那雙溫暖的手，和那雙會看的眼睛。

真正的血流動力學評估，從來不在冰冷的屏幕上，而在病人的身上：

• 看瞳孔：那里通著大腦，是神經系統最直接的信號。

• 摸皮膚：是濕冷的還是干暖的？說實話，這種手感，有時候比熱稀釋法測出來的CO（心排量）更直觀、更真實。

• 搭脈搏：是洪大有力，還是細得像游絲？這是生命流量最原始的觸感。

• 聽聲音：聽聽肺，是水泡聲還是哮鳴音？聽聽心，有沒有奔馬律？聽聽肚子，腸鳴音還有嗎？（休克的時候，腸道往往是最先“犧牲”的沉默者）。

• 看引流：那些引流管里流出來的顏色、性狀、速度，往往藏著血容量偷偷溜走的秘密。

血流動力學，它不是某一個孤零零的數字，它是一個巨大的邏輯拼圖。

從宏觀的血壓，到中觀的心排量，再到微觀的乳酸、花斑，最后回歸到我們在床邊看到的、摸到的每一個細節。

我們要做的是把這些碎片，一塊一塊拼起來。

別做一個只拿著高科技手杖的盲人。

出處： 大漠xp公眾號