一型糖尿病不達重疾標準為由拒賠重疾險，君審在上海法院成功獲賠

當一份重大疾病保險合同在“一型糖尿病”的理賠上設置了嚴苛的并發癥條件，而被保險人恰恰是一位年幼的患兒時，這樣的條款是否還能成為保險公司拒賠的合法理由？君審律所近期在上海市代理的一起案件中，成功幫助一位一型糖尿病患兒推翻了保險公司“未達重疾標準”的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金5萬元。此案對于理解重疾險中“疾病定義條款”的法律性質具有重要參考價值。

案件背景：確診后的理賠困境

2022年，年僅4歲的上海患兒小明（化名）因多飲、多尿、體重下降就醫，經醫院全面檢查，被確診為“一型糖尿病（胰島素依賴型）”。醫生告知家長，這是一種自身免疫性疾病，患者的胰島β細胞被破壞，導致胰島素絕對缺乏，需要終身依賴外源性胰島素治療，且必須嚴格控制血糖以避免并發癥。

小明父母在孩子出生后不久便為其投保了一份終身重大疾病保險。面對這突如其來的疾病和高昂的后續治療費用，他們向保險公司提交了理賠申請，期待這份保險能為孩子的未來提供一份保障。

然而，保險公司的回復讓他們難以接受。保險公司指出，根據保險合同條款中對“嚴重一型糖尿病”的定義，除了確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下至少一項條件：（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。小明雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些并發癥條件，因此“未達重疾標準”，不予賠付。

爭議焦點：并發癥條款是否構成無效的免責條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將“嚴重一型糖尿病”的理賠限定于已出現特定嚴重并發癥的情形，這種限定是否具有法律效力？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現，理賠必須嚴格依據條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設定為“確診+特定并發癥”，那么未滿足全部條件的，就不屬于保險責任范圍。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從法律上對爭議條款的性質進行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

1. 并發癥條款實質是免責條款：我們指出，保險合同已將“一型糖尿病”列入重大疾病列表，表明該疾病本身即被認定為“重大疾病”。在此基礎上，又附加“需出現特定并發癥”的條件，實質上是限縮了保險責任范圍，排除了被保險人本應享有的理賠權利。根據《中華人民共和國保險法》第十九條，這類“免除保險人依法應承擔的義務”或“排除投保人、被保險人依法享有的權利”的格式條款，可能被認定為無效。
2. 提示說明義務未履行：根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險公司在訂立合同時應當在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。我們審查投保材料后發現，該并發癥條款并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向小明的父母解釋這一條件的存在及其法律后果。
3. 醫學上的不合理性：我們查閱了《中國1型糖尿病診治指南》等醫學文獻，并向兒科內分泌專家咨詢。專家指出，一型糖尿病患兒在發病初期極少出現需要植入心臟起搏器或因壞疽切除腳趾等嚴重并發癥，這些并發癥通常出現在病程數十年后的中老年患者身上。將患兒幾乎不可能達到的條件作為理賠前提，實質上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外，這與重疾險的保障目的嚴重背離。

法院審理與判決

上海市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，涉案保險合同將“嚴重一型糖尿病”的理賠設定為需滿足特定并發癥條件的做法，構成了對保險責任的限縮，屬于免除保險人責任的條款。保險公司未能提供證據證明其在投保時已就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對小明的父母不發生法律效力。

法院同時指出，根據醫學常識，一型糖尿病患兒需要終身依賴外源性胰島素維持生命，且面臨多種并發癥風險，該疾病的嚴重性不言而喻。將理賠與患兒當前無法出現的并發癥掛鉤，不符合重疾險提供重大疾病保障的合同目的。

最終，法院判決保險公司向小明支付重大疾病保險金5萬元。