利尿鈉反應(yīng)預(yù)測(cè)方程：指導(dǎo)利尿劑調(diào)整的新工具丨心前沿

口服袢利尿劑是癥狀性心力衰竭（HF）患者的Ⅰ類(lèi)推薦治療方案，且在多數(shù)HF患者中長(zhǎng)期使用，無(wú)論其左心室射血分?jǐn)?shù)如何。與指南指導(dǎo)的藥物治療不同，口服利尿劑既無(wú)目標(biāo)劑量，也缺乏經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的劑量調(diào)整依據(jù)，門(mén)診心衰患者利尿劑調(diào)整長(zhǎng)期處于“盲目調(diào)整”狀態(tài)。因此在心力衰竭患者中，缺乏可靠且易用的口服利尿劑劑量選擇工具已成為亟待解決的重要需求。2025年發(fā)表在EHJ上的一項(xiàng)研究表明，通過(guò)口服利尿劑后2小時(shí)采集尿液樣本并應(yīng)用利尿鈉反應(yīng)預(yù)測(cè)方程（NRPE），可快速準(zhǔn)確評(píng)估口服利尿劑的利鈉反應(yīng)。

本研究通過(guò)兩項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶躁?duì)列研究：利尿劑抵抗機(jī)制研究（MDR）與TRANSFORM-Mechanism研究，驗(yàn)證NRPE作為預(yù)測(cè)口服利尿劑反應(yīng)的工具的有效性，在線NRPE計(jì)算器可供使用（www.cardiorenalresearch.net），NRPE公式計(jì)算如圖所示。

MDR隊(duì)列研究納入因急性失代償心衰住院、需靜脈利尿劑治療的患者，TRANSFORM-Mechanism隊(duì)列：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者隨機(jī)接受口服呋塞米或托拉塞米。MDR隊(duì)列納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受靜脈袢利尿劑治療且預(yù)計(jì)需持續(xù)使用至少3天；(2) 治療目標(biāo)為顯著排液（>1升凈液體丟失/日）；(3) 至少存在一項(xiàng)體液潴留客觀征象，TRANSFORM-Mechanism隊(duì)列納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心衰患者；(2)參與TRANSFORM試驗(yàn)的口服利尿劑隨機(jī)分組。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括：顯著膀胱功能障礙、尿失禁及無(wú)法配合尿液收集程序。主要終點(diǎn)：定義為利尿劑給藥后6或8小時(shí)內(nèi)測(cè)得的累計(jì)鈉排泄量<50 mmol，次要終點(diǎn)：累計(jì)尿鈉排泄量>100 mmol被定義為適宜水平——除非膳食鈉攝入量顯著超過(guò)推薦值。統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用：連續(xù)變量、組間比較、分類(lèi)變量、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性、AUC比較、偏態(tài)變量、置信區(qū)間、顯著性水平。

本研究MDR隊(duì)列中，共納入237名患者的318次口服利尿劑給藥記錄（184次住院及134次門(mén)診隨訪）。NRPE預(yù)測(cè)鈉排泄不良的曲線下面積（AUC）為0.87[95% CI 0.83–0.91]，其準(zhǔn)確性與先前驗(yàn)證的靜脈NRPE相當(dāng)（P=0.16）。在120例門(mén)診患者中，患者自我評(píng)估利尿反應(yīng)的能力較差，預(yù)測(cè)利尿反應(yīng)不良(鈉排泄量<50 mmol/L) 的AUC值為0.57（95% CI 0.44–0.70），顯著低于口服NRPE（P < 0.001）。在TRANSFORM-Mechanism研究（110例口服利尿劑給藥）中，NRPE對(duì)利尿反應(yīng)不良患者具有相似的操作特征（AUC 0.89，95% CI 0.80–1.0）。指南常推薦用尿鈉濃度評(píng)估利尿反應(yīng)（>50-70 mmol/L提示“滿意”），在真正的利尿劑無(wú)反應(yīng)者（累積排鈉僅22 mmol）中：42%患者尿鈉濃度>50 mmol/L，11%患者尿鈉濃度>70 mmol/L，被錯(cuò)誤地判定為“反應(yīng)滿意”。 而NRPE通過(guò)尿肌酐校正尿量，利尿劑無(wú)反應(yīng)者中，0% 被誤判 ，因此，NRPE優(yōu)于尿鈉濃度作為評(píng)估指標(biāo)，見(jiàn)圖2。

圖2: 研究總結(jié)

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：利尿劑是臨床改善心衰瘀血的主要方法，然而缺乏對(duì)利尿劑使用的精準(zhǔn)指導(dǎo)。通常根據(jù)心衰患者的體重、浮腫、尿量、肺部啰音等臨床表現(xiàn)來(lái)判斷瘀血的狀態(tài)，還可以通過(guò)胸片、床旁超聲來(lái)判斷容量負(fù)擔(dān)過(guò)重。腦鈉肽的敏感性和特異性均為87%，準(zhǔn)確度優(yōu)于上述指標(biāo)（doi:10.1001/jama.2026.0446）。然而GUIDE-IT研究結(jié)果顯示，利用腦鈉肽的水平來(lái)指導(dǎo)強(qiáng)化利尿劑，并沒(méi)有獲得終點(diǎn)事件方面的獲益（DOI: 10.1001/jama.2017.10565）。本研究采用的利尿鈉反應(yīng)預(yù)測(cè)方程顯著提高了門(mén)診口服袢利尿劑的心衰患者對(duì)利尿反應(yīng)不良(鈉排泄量<50 mmol/L) 的預(yù)測(cè)。未來(lái)利尿鈉反應(yīng)預(yù)測(cè)方程的有效性還需要進(jìn)一步在臨床終點(diǎn)研究中得到驗(yàn)證。

英文縮寫(xiě)：

參考文獻(xiàn)

[1]Ivey-Miranda JB, Rao VS, Cox ZL, et al. Natriuretic response prediction equation for use with oral diuretics in heart failure. Eur Heart J. 2025 Jul 1;46(25):2410-2418.

專(zhuān)家介紹

楊靖

• 主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院院長(zhǎng)助理、心內(nèi)科主任

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員
  

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員
  

• 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)委員（FACC)
  

• 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員
  

• 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)心臟康復(fù)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委
  

• 中國(guó)中藥協(xié)會(huì)心血管藥物研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委
  

• 泛血管醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)
  

• 胸痛中心認(rèn)證、質(zhì)控飛檢專(zhuān)家
  

• 在JACC、European Heart Journal等期刊發(fā)表多篇論文
  

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、博士后基金等項(xiàng)目
  

• 研發(fā)、建立并轉(zhuǎn)化泛血管疾病防控和管理體系