化療所致惡心嘔吐，止吐方案你真的用對了嗎？

化療所致惡心嘔吐（CINV）是腫瘤患者最常見且最畏懼的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率高達80%。盡管過去二十年間止吐治療取得了顯著進展，但臨床實踐中指南依從性僅有21.5% ，延遲性CINV仍被嚴(yán)重低估。本文基于最新國際指南，幫助臨床醫(yī)生根據(jù)化療方案致吐風(fēng)險快速匹配止吐方案。

1、CINV防控

惡心嘔吐不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致代謝紊亂、營養(yǎng)不良、食管撕裂、傷口裂開，甚至使患者放棄潛在治愈性的抗腫瘤治療。然而，臨床現(xiàn)狀不容樂觀：

• 醫(yī)生認(rèn)知不足：超過75%的醫(yī)生和護士低估了延遲性CINV的發(fā)生

• 指南依從性低：國內(nèi)真實世界研究顯示，CINV預(yù)防的指南依從性僅21.5%

• 患者報告缺失：患者常因遺忘或擔(dān)心化療調(diào)整而少報/漏報惡心嘔吐

2、CINV的發(fā)病機制：理解為何需要聯(lián)合用藥

惡心嘔吐是由嘔吐中樞調(diào)控的多步驟反射過程。關(guān)鍵在于理解兩條通路和兩種關(guān)鍵遞質(zhì)：

外周途徑（主導(dǎo)急性嘔吐）：
化療藥物刺激胃腸道嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺（5-HT3），與5-HT3受體結(jié)合后將信號傳遞至大腦，通常在給藥后24小時內(nèi)發(fā)生。

中樞途徑（主導(dǎo)延遲性嘔吐）：
神經(jīng)肽P物質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中激活NK-1受體的主要神經(jīng)遞質(zhì)，在化療24小時后明顯升高，與延遲性嘔吐密切相關(guān)。

臨床啟示：5-HT3受體拮抗劑主要控制急性嘔吐，而NK-1受體拮抗劑對延遲性嘔吐至關(guān)重要——這解釋了三藥聯(lián)合方案（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松）在高致吐風(fēng)險化療中的核心地位。

3、致吐風(fēng)險分級：決定止吐方案的基石

化療藥物的致吐風(fēng)險是選擇止吐方案的首要依據(jù)。臨床采用4分級法，按照未預(yù)防時急性嘔吐發(fā)生率劃分：

關(guān)鍵原則：聯(lián)合化療時，致吐風(fēng)險等級由組合中風(fēng)險最高的藥物決定。

4、個體危險因素：同藥不同人，方案應(yīng)有別

除化療藥物本身外，患者個體因素顯著影響CINV風(fēng)險。2023年MASCC/ESMO指南更新特別強調(diào)了個體化風(fēng)險評估的重要性。

高風(fēng)險特征：

• 女性

• 年齡<50歲

• 既往化療有惡心嘔吐史

• 不飲酒或少量飲酒

• 妊娠嘔吐史

• 暈動病史

• 焦慮傾向

臨床意義：對于具有多個危險因素的患者，即使接受中度致吐風(fēng)險化療，也應(yīng)考慮升級止吐方案。

5、基于致吐風(fēng)險分層的止吐方案速查表

基于2023年MASCC/ESMO指南更新及后續(xù)研究證據(jù)，整理核心用藥路徑如下：

藥物選擇說明：

• NK-1受體拮抗劑：阿瑞吡坦（口服3天）、福沙吡坦（靜脈單劑）、奈妥吡坦（復(fù)方制劑含帕洛諾司瓊）。

• 5-HT3受體拮抗劑：帕洛諾司瓊因半衰期長，對延遲性CINV效果優(yōu)于昂丹司瓊、格拉司瓊。

• 奧氮平：非典型抗精神病藥，對難治性CINV效果顯著，但需注意嗜睡、體重增加等不良反應(yīng)。

6、按CINV類型分層管理

CINV按發(fā)生時間可分為五種類型，處理策略各異：