基礎知識?| 肺移植患者的麻醉管理

前言

肺移植患者多患有慢性終末期肺病，其中雙肺移植人數約為總數的四分之三。肺移植術多適用于患有間質性肺病【特發性間質性肺炎 （Idiopathic Interstitial Pneumonia, IIP）、特發性/繼發性肺間質纖維化（Idiopathic/Secondary Pulmonary Fibrosis，IPF/SPF)】、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）、原發性/繼發性肺動脈高壓（Primary / Secondary Pulmonary Hypertension ，PAH）、肺囊性纖維化（Pulmonary cystic fibrosis，CF）等患者[1]。肺移植患者常常伴有低氧血癥、高碳酸血癥、肺動脈高壓和肺心病等合并癥，這增加了麻醉圍術期呼吸循環管理的難度。肺移植術的麻醉管理方案取決于患者需要接受單肺移植、雙肺移植還是心肺聯合移植，而選擇哪種移植手術方案是由肺移植團隊根據患者的基礎疾病決定的[2]。針對肺移植患者的麻醉和重癥監護管理策略的國際共識推薦以下內容[3-5]：

術前訪視

麻醉前準備

除準備相關麻醉藥品、液體及搶救藥物外，也應準備特殊監測及治療儀器，包括但不限于纖維支氣管鏡、漂浮導管、PICCO、TEE、自體血回收裝置、腦電及腦氧監測儀、TEG、心肌酶譜以及CPB、ECMO等。

全麻誘導及肺隔離

如果禁食時間不足，建議進行快速順序誘導插管（RSII），選擇對循環影響相對較小的誘導藥物，尤其是重度肺動脈高壓或肺順應性較差的患者[4]。實現肺隔離的常用方法為雙腔插管，即將雙腔支氣管導管（DLT）置入手術對側的主支氣管[5]（圖1），進行雙肺移植時通常選擇左側DLT。操作時應盡可能靠近近端放置支氣管套囊，注意被吻合操作損傷的風險。如果預計或明確患者存在插管困難，可行單腔插管并放置支氣管封堵器，但也要注意支氣管封堵器容易移位或被吻合操作損傷的風險[6]。

圖 1

肺移植前通氣管理

總體原則為肺保護性通氣策略，核心原則為全程保護供肺功能、預防原發性移植物功能障礙【1】。以低潮氣量、低驅動壓、個體化呼氣末正壓為特征的超保護性通氣策略，是肺移植呼吸管理的基石。在開始單肺通氣（OLV）前，應在FiO2為100%的情況下通氣。切換至OLV后，潮氣量通常降至4-6mL/kg，應調整FiO2及呼吸頻率，以使SpO2達到89%以上，嚴格控制平臺壓≤20 cmH?O與驅動壓≤14 cmH?O。呼氣末正壓采用個體化滴定，電阻抗斷層成像等新技術有助于可視化指導【2】。若患者存在COPD(或其他損害呼氣流速的肺部疾病)應預防張力性氣胸及低血壓，延長呼氣時間、縮短吸氣時間、設置較高吸氣流量并斷開呼吸機即可治療這種動態過度充氣(inPEEP)引起的低血壓。

液體和輸血管理

在肺移植期間，一般遵循限制性液體管理及限制性輸血策略。有研究表明肺原發性移植物功能喪失（primary graft dysfunction，PGD）的升高風險和大量輸液有關，但有時必須實施容量復蘇，以避免過度增加正性肌力藥和血管加壓藥導致終末器官損傷(即急性腎功能不全)的風險。肺移植的液體管理呈現階段性特點。在誘導至肺動脈阻斷前，推薦采用目標導向液體治療，依據每搏量變異度等動態指標指導輸液【2、3】。肺動脈阻斷期是關鍵限制期，應嚴格限制晶體液，優先使用血管活性藥物維持循環。移植肺再灌注后，因其內皮極度脆弱，需嚴格控制液體正平衡，總晶體液輸入量多限制在20-40 ml/kg PBW以內【4、5】。輸血管理強調風險權衡。研究表明，紅細胞輸注是輸血相關急性肺損傷和循環超負荷的獨立危險因素【6】。因此，推薦限制性輸血策略，血紅蛋白觸發閾值個體化（通常>8.0 g/dL），避免無指征輸血【7】。凝血管理遵循目標導向原則，應用血栓彈力圖等工具指導成分輸血，抗纖溶藥物如氨甲環酸的預防性使用已成為常規【8、9】。液體與輸血管理的核心是實施目標導向的限制性策略，以減輕移植肺負擔并降低相關并發癥。

患肺肺動脈阻斷后血流動力學管理

在鉗閉患肺肺動脈、側壁鉗夾左心房以完成肺靜脈吻合期間，循環變化最為劇烈。右心室后負荷急劇上升，肺動脈壓升高，肺血容量及心臟每搏量驟減。此時處理原則為抑制肺血管收縮、輔助增加右心室功能、避免液體過負荷的同時維持體循環血壓。若藥物治療無效可選擇機械心肺支持。推薦使用去甲腎上腺素作為治療低血壓的一線血管加壓藥,另外吸入性肺血管擴張劑，如一氧化氮吸入劑（iNO）、正性肌力藥對低氧血癥和/或血流動力學不穩定均可能有效。

移植肺肺動脈開放后血流動力學管理

在移植肺再灌注期間，肺血管阻力迅速降低，左心后負荷下降前負荷增加也可能導致急性心功能障礙及移植肺再灌注損傷。此階段常出現一過性低血壓與肺血管阻力波動。期間可通過TEE輔助評估左、右心室功能（圖1、圖2）、肺動靜脈吻合口有無狹窄（圖3、圖4、圖5），主要依靠血管活性藥物及正性肌力藥物來進行麻醉管理。

圖 1

圖 2

圖 3

圖 4

圖 5

出處：瑞金麻醉與圍術期醫學