甲狀腺癌不符合重疾標準為由拒賠重疾險，君審在上海法院成功獲賠

重疾新規將早期甲狀腺癌移出重疾范疇，調整為輕癥賠付，這是行業規范的統一調整。然而，當保險公司在續保時僅告知保障范圍“擴大”，未就這一“縮小”的重大變化向投保人履行提示說明義務時，投保人能否基于對原保障范圍的合理期待獲得理賠？君審律所近期在上海市代理的一起案件中，成功幫助一位甲狀腺癌患者推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金30萬元。

案件背景：重疾新規下的理賠爭議

郭先生自2017年起至2022年間連續6年在某保險公司線上平臺投保“一年期重疾”保險。2020年11月5日，中國保險行業協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》正式頒布，其中明確規定：“TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌”不屬于“惡性腫瘤——重度”范疇。根據新規，此類甲狀腺癌應按輕癥賠付（通常為保額的20%-30%）。

新規頒布后，郭先生再次投保時，保險公司通過彈窗向郭先生告知：“根據中保協發布的重疾新規相關要求，我司舊重疾定義產品停售，新重疾定義產品重疾疾病種類擴展到35種?！惫壬趯χ氨ｋU條款的理解繼續投保。

投保后，郭先生確診為TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺乳頭狀癌，接受了手術治療。治療結束后，郭先生向保險公司申請理賠。保險公司認為，其所患疾病屬于新規中的“輕度惡性腫瘤”，應按輕癥賠付（9萬元），而非重疾標準（30萬元）。郭先生遂訴至法院，要求保險公司按重疾標準賠付差額21萬元。

爭議焦點：保險公司的提示說明義務是否履行到位？

本案的核心爭議在于：保險公司在續保時僅告知保障范圍“擴大”，未就甲狀腺癌分級賠付這一“縮小”的重大變化向投保人履行提示說明義務，投保人能否基于對原保障范圍的合理期待獲得理賠？

保險公司的立場：保險公司主張，重疾新規是行業統一規范，具有公開性和普遍適用性。投保人在新規發布后仍選擇續保，應當視為接受新規的適用。根據新規，Ⅰ期甲狀腺癌屬于輕癥，保險公司按輕癥賠付符合規定。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從保險公司的提示說明義務角度，對拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 誠實信用原則的要求：我們援引了上海虹口區法院的一起同類判例，該案明確認定：保險公司作為郭先生持續、穩定的締約方，對郭先生負有遵守誠實信用原則的先合同義務。在該保險產品所適用的重疾定義產生重大變化之時，應對郭先生等持續投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務。
2. 提示說明的內容要求：對于甲狀腺癌分級賠付問題，中國銀行保險監督管理委員會亦發文，要求各保險公司加強銷售管理，切實保護消費者合法權益。在此背景下，保險公司在重疾新規發布后、郭先生再次投保時，僅告知重疾新規的擴大保障范圍，并未提示保障縮小范圍，如甲狀腺癌分級賠付問題，從字面上閱讀甚至讓人產生只是擴大重疾險范圍的觀感，對于并不精通醫學知識的普通人而言，要求其通過上述提示即知悉保險范圍實際上已經限縮，無疑過于苛求。
3. 合理期待原則的適用：郭先生自2017年起連續投保多年，對于“甲狀腺癌屬于重疾保障范圍”形成了穩定預期及合理的信賴利益。保險公司的提示僅告知保障范圍“擴大”，未提示甲狀腺癌分級賠付這一保障范圍“縮小”的重大變化，導致郭先生未能充分注意并理解保險產品的實質性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預期的保險產品的機會。
4. 格式條款的不利解釋：根據《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。當保險公司未能就保障范圍的重大變化履行充分提示義務時，應當作出有利于被保險人的解釋。

法院審理與判決

上海市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險公司作為郭先生持續、穩定的締約方，對郭先生負有遵守誠實信用原則的先合同義務。在該保險產品所適用的重疾定義產生重大變化之時，應對持續投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務。

其次，保險公司僅告知重疾新規的擴大保障范圍，并未提示保障縮小范圍，如甲狀腺癌分級賠付問題。對于并不精通醫學知識的普通人而言，要求其通過上述提示即知悉保險范圍實際上已經限縮，無疑過于苛求，導致郭先生未能充分注意并理解保險產品的實質性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預期的保險產品的機會。

最后，保險公司在續保締約過程中存在過失，應當承擔相應的損失賠償責任。

綜上，法院判決保險公司參照重大疾病保險金標準向郭先生支付保險金差額21萬元（扣除已賠付的9萬元），合計獲賠30萬元。