金觀濤：從“科學(xué)的醫(yī)學(xué)”到“人的醫(yī)學(xué)”｜雙體實(shí)驗(yàn)室

大家好，我是船長(zhǎng)。

“醫(yī)學(xué)是科學(xué)嗎？”這個(gè)看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，卻指向一個(gè)深刻的悖論：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以雙盲實(shí)驗(yàn)為黃金標(biāo)準(zhǔn)，以生理學(xué)和病理學(xué)為科學(xué)基石，但醫(yī)生面對(duì)的真實(shí)患者，從來(lái)不只是細(xì)胞和分子的集合，而是一個(gè)有意識(shí)、有情感、有故事的“人”。

今天推送的這篇文章是金觀濤、凌鋒、鮑遇海、金觀源四位老師合著的《治療、康復(fù)與面對(duì)死亡：系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書前言。金觀濤老師從鮑遇海醫(yī)生的質(zhì)疑出發(fā)——如果真實(shí)性哲學(xué)成立，醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)無(wú)法完全科學(xué)化——重新審視了七年前的公理化嘗試。其揭示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三個(gè)預(yù)設(shè)，并指出第三個(gè)預(yù)設(shè)——心理狀態(tài)對(duì)生理狀態(tài)的影響可以被有效隔離——并非無(wú)條件成立。這正是雙盲實(shí)驗(yàn)的實(shí)質(zhì)：用對(duì)比方法過(guò)濾掉主體，假定生理穩(wěn)態(tài)可以和心理狀態(tài)分離。但當(dāng)這種隔離失效時(shí)，醫(yī)生該怎么辦？由此引出“擬受控實(shí)驗(yàn)”的概念：當(dāng)控制變量中包含主體，醫(yī)生必須進(jìn)入患者的精神世界，在心里重演其心理過(guò)程。這正是醫(yī)學(xué)介于科學(xué)與人文之間的根本原因。

在精準(zhǔn)醫(yī)療神話破滅、后疫情時(shí)代醫(yī)學(xué)面臨深刻困境的當(dāng)下，這本書的再推出具有特殊意義。它不僅澄清了“系統(tǒng)醫(yī)學(xué)三戒”——以不破壞生命自我維系機(jī)制為底線，既要求整合科學(xué)知識(shí)，又允許在科學(xué)無(wú)效時(shí)采用個(gè)體化療法——更重要的是，它為我們理解中醫(yī)之爭(zhēng)、臨終關(guān)懷、精神疾病治療等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題提供了認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)必須從現(xiàn)代科學(xué)出發(fā)，但不能止于科學(xué)，它必須指向?qū)Α叭恕钡恼w理解。只有立足于真實(shí)性哲學(xué)的醫(yī)學(xué)，才是真正的“人的醫(yī)學(xué)”。

圖：梵高《嘉舍醫(yī)生 》

從“科學(xué)的醫(yī)學(xué)”到“人的醫(yī)學(xué)”

文/金觀濤

醫(yī)學(xué)是科學(xué)嗎

成為現(xiàn)代科學(xué)一直是醫(yī)學(xué)的目標(biāo)。科學(xué)史表明：一門學(xué)科的科學(xué)化最重要的標(biāo)志就是公理化。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》是我和凌鋒、鮑遇海、金觀源三位醫(yī)生合寫的著作，其目的是用系統(tǒng)論建立醫(yī)學(xué)中普遍成立的公理。毫無(wú)疑問(wèn)，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》將醫(yī)學(xué)向公理化的方向推進(jìn)了一大步。然而，醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)真的是成為現(xiàn)代科學(xué)嗎？2024年3月，鮑遇海醫(yī)生在電話中和我討論《真實(shí)與虛擬：后真相時(shí)代的哲學(xué)》（下文簡(jiǎn)稱《真實(shí)與虛擬》）一書，他否定了“醫(yī)學(xué)可以完全科學(xué)化”的判斷。

鮑遇海認(rèn)為：如果真實(shí)性哲學(xué)是對(duì)的，那醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)不能成為現(xiàn)代科學(xué)，系統(tǒng)醫(yī)學(xué)必須是“真實(shí)性醫(yī)學(xué)”的一部分。他強(qiáng)調(diào)：根據(jù)真實(shí)性哲學(xué)，現(xiàn)代科學(xué)的真實(shí)性基礎(chǔ)是普遍可重復(fù)的受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察，要求始終將主體懸置在研究對(duì)象之外，但在醫(yī)學(xué)中，人作為主體，其生理穩(wěn)態(tài)和心理狀態(tài)密切相關(guān)，是不可能懸置的。我們?cè)凇断到y(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書中，用穩(wěn)態(tài)分析代替狀態(tài)分析，力圖把醫(yī)學(xué)公理化，但在穩(wěn)態(tài)分析中并沒有考慮人的自我意識(shí)和主體性，即只涉及與心理狀態(tài)無(wú)關(guān)的生理穩(wěn)態(tài)。如果醫(yī)學(xué)只考慮生理穩(wěn)態(tài)，它和獸醫(yī)沒有本質(zhì)差別。如何在治療人的疾病過(guò)程中，將與生理穩(wěn)態(tài)耦合的心理狀態(tài)放到疾病研究和治療中，這是醫(yī)學(xué)不同于生命科學(xué)的目標(biāo)。

在《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書的寫作過(guò)程中，鮑遇海一直承擔(dān)著質(zhì)疑和批判的角色。他的電話引起了我對(duì)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)及其發(fā)展方向的進(jìn)一步思考。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》的初稿完成于2016年，當(dāng)時(shí)我們?nèi)玑屩刎?fù)，認(rèn)為長(zhǎng)達(dá)十余年的將系統(tǒng)論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的工作，已告一段落。我相信《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的公理化，也找到了相應(yīng)的數(shù)學(xué)表達(dá)，這意味著醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入了現(xiàn)代科學(xué)的軌道，我可以全力投入真實(shí)性哲學(xué)的研究了。當(dāng)然，它的進(jìn)一步成熟需要和大數(shù)據(jù)結(jié)合，依靠青年一代醫(yī)生的繼續(xù)努力。事實(shí)似乎亦是如此，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書出版后，年輕的陸夏醫(yī)生繼續(xù)與系統(tǒng)論學(xué)者合作，力圖對(duì)調(diào)節(jié)功能的量化進(jìn)行實(shí)證研究并運(yùn)用到治療中。他以第一作者身份在《生理學(xué)前沿》（Frontiers in Physiology）發(fā)表論文，將系統(tǒng)醫(yī)學(xué)和當(dāng)前生理學(xué)、病理學(xué)研究整合起來(lái)。

在聽到鮑遇海的評(píng)論之前，我并沒有思考過(guò)醫(yī)學(xué)是否可能完全科學(xué)化，也沒有從真實(shí)性基礎(chǔ)的角度反思過(guò)醫(yī)學(xué)。我毫不懷疑《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》是將醫(yī)學(xué)公理化、科學(xué)化的重要一步，它是醫(yī)學(xué)和日新月異的現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)與生命科學(xué)理論整合之前提。然而，從真實(shí)性哲學(xué)的基本分析來(lái)看，醫(yī)學(xué)的真實(shí)性結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代科學(xué)并不完全相同，醫(yī)學(xué)不可能成為現(xiàn)代科學(xué)的一部分。這樣一來(lái)，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書力圖將醫(yī)學(xué)公理化，實(shí)際上是在尋找新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論。然而，真的存在必須立足于現(xiàn)代科學(xué)、但又與現(xiàn)代科學(xué)有所不同的醫(yī)學(xué)嗎？

遲來(lái)的雙盲實(shí)驗(yàn)

醫(yī)學(xué)的目的是獲得人體真實(shí)的知識(shí)并以其為基礎(chǔ)治療疾病。如果真實(shí)性的基礎(chǔ)是客觀實(shí)在，而科學(xué)是客觀真實(shí)的知識(shí)，那么，追求全面科學(xué)化理應(yīng)是醫(yī)學(xué)的目標(biāo)。然而，我在《真實(shí)與虛擬》一書中已經(jīng)證明客觀實(shí)在是不存在的，真實(shí)性是主體、對(duì)象和控制方法之間的一種關(guān)系。當(dāng)研究對(duì)象和控制方法不包含主體，有關(guān)對(duì)象真實(shí)的知識(shí)就是科學(xué)。《真實(shí)與虛擬》一書詳細(xì)論證了科學(xué)真實(shí)的基礎(chǔ)是受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察的普遍可重復(fù)性。科學(xué)理論是普遍可重復(fù)受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察的陳述，數(shù)學(xué)則為普遍可重復(fù)受控實(shí)驗(yàn)的符號(hào)結(jié)構(gòu)。現(xiàn)代科學(xué)的建立是運(yùn)用實(shí)數(shù)（或復(fù)數(shù)）這一具有雙重真實(shí)性結(jié)構(gòu)的符號(hào)系統(tǒng)，架起了經(jīng)驗(yàn)世界和符號(hào)世界之間的拱橋，使得科學(xué)真實(shí)可以通過(guò)經(jīng)驗(yàn)和符號(hào)的互動(dòng)不斷地?cái)U(kuò)張。

《真實(shí)與虛擬》一書分析了天文學(xué)、力學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)和生命科學(xué)在拱橋中的位置，以及其對(duì)現(xiàn)代科學(xué)的意義，并沒有涉及醫(yī)學(xué)，為什么將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)排除在科學(xué)真實(shí)的結(jié)構(gòu)分析之外？關(guān)鍵在于，醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是人，而人具有意識(shí)和主體精神。當(dāng)我們用受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察研究人時(shí)，研究者的主體必定與作為研究對(duì)象的主體發(fā)生互動(dòng)。也就是說(shuō)，用受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察來(lái)研究人，不能保證受控變量（可觀察變量）中不包含主體。因?yàn)榭刂坪陀^察過(guò)程中主體不可能懸置，研究者的主體必定對(duì)研究對(duì)象的主體發(fā)生作用。如果一定要把主體排除在作為研究對(duì)象的“人”之外，得到現(xiàn)代科學(xué)要求的真實(shí)知識(shí)，那個(gè)作為科學(xué)真實(shí)的“人”就已經(jīng)不是醫(yī)學(xué)真正要研究和治療的對(duì)象了。

圖：達(dá)芬奇《關(guān)于子宮內(nèi)胎兒的研究》

自古以來(lái)，疾病治療都是人力圖對(duì)自身進(jìn)行觀察和控制，因?yàn)橹黧w不可能懸置，醫(yī)學(xué)的科學(xué)化面臨重重困難。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)比現(xiàn)代科學(xué)在其他領(lǐng)域的確立差不多晚了兩百年。就以西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“放血”“灌腸”和“催吐”這三種療法為例，它們對(duì)人的生理穩(wěn)態(tài)干擾很大，人們接受這些治療的背后是古希臘醫(yī)師希波克拉底“體液說(shuō)”的醫(yī)療觀念。因?yàn)槭苡^念影響的心理狀態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)存在著緊密的關(guān)聯(lián)，這三種療法對(duì)疾病究竟有沒有治療作用很難用效果來(lái)判定，要等到19世紀(jì)生理學(xué)、病理學(xué)的興起，它們才被廢棄。英國(guó)歷史學(xué)家大衛(wèi)·伍頓（David Wootton）在《壞醫(yī)學(xué)：醫(yī)生自希波克拉底時(shí)代以來(lái)一直在害人》（Bad Medicine:Doctors Doing Harm Since Hippocrates）中宣稱：直至1865年，真正科學(xué)意義上的醫(yī)學(xué)才在西方開始出現(xiàn)；在此之前的醫(yī)學(xué)都只是某種想象的產(chǎn)物。

為什么是1865年？這一年法國(guó)醫(yī)生克勞德·伯納德（Claude Bernard）最著名的書《實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究導(dǎo)論》出版，他主張醫(yī)學(xué)的進(jìn)步只能依靠在實(shí)驗(yàn)室可控環(huán)境下，通過(guò)對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的觀察獲得，因?yàn)樵诓〈策吷希泻芏嗉?xì)小的情況會(huì)妨礙準(zhǔn)確的觀察。他區(qū)分了兩類科學(xué)家群體：一是基于科學(xué)理論設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)并提出假說(shuō)的科學(xué)家，二是實(shí)驗(yàn)觀察者，后者最好是未受教育的研究助理，并應(yīng)當(dāng)對(duì)實(shí)驗(yàn)假說(shuō)、實(shí)驗(yàn)對(duì)象一無(wú)所知。當(dāng)時(shí)普遍認(rèn)為，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)由第一類科學(xué)家來(lái)做，即醫(yī)學(xué)的進(jìn)步只能依賴受過(guò)良好教育的、理性的知識(shí)分子對(duì)病人的觀察和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。但伯納德更傾向于第二類實(shí)驗(yàn)者，他所主張的是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)必須排斥實(shí)驗(yàn)者和被實(shí)驗(yàn)者的主體。眾所周知，實(shí)驗(yàn)生理學(xué)和病理學(xué)正是沿著伯納德所主張的方向發(fā)展起來(lái)的。因?yàn)樯韺W(xué)和病理學(xué)建立在普遍可重復(fù)的受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察之上，它們成為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，意味著醫(yī)學(xué)的科學(xué)化。事實(shí)上，正是伯納德最早把人體想象為由體液組成的內(nèi)環(huán)境中細(xì)胞的集合。醫(yī)生研究或干預(yù)這一群細(xì)胞時(shí)，主體必須而且是可以懸置的。這樣，就可以用實(shí)驗(yàn)方法研究藥物和干預(yù)手段對(duì)人體的影響，把所有的醫(yī)學(xué)知識(shí)建立在普遍可重復(fù)的受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察之上。20世紀(jì)30年代之后，這些努力終于使醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)必須實(shí)行“雙盲實(shí)驗(yàn)”的觀念。

所謂雙盲實(shí)驗(yàn)，要求實(shí)驗(yàn)的參與者不知道哪些人屬于對(duì)照組、哪些屬于實(shí)驗(yàn)組。只有所有數(shù)據(jù)記錄完畢之后（在有些情況下是分析完畢之后），受試者才能知道自己和其他人是哪一組的。為了要減少偏見和非意圖的暗示，確認(rèn)受試者屬于哪一組的信息交由第三方保管，在研究結(jié)束之前不能告知研究者。醫(yī)學(xué)上第一次嚴(yán)格意義上的雙盲實(shí)驗(yàn)（即隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)）是1946年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）對(duì)鏈霉素的臨床研究。MRC用隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）來(lái)確定其對(duì)肺結(jié)核的治療效果。受試者為年齡在15~30歲的肺結(jié)核患者，他們是新近感染的急性雙側(cè)肺結(jié)核。受試者被分配一個(gè)帶隨機(jī)編號(hào)的信封，里面有一張標(biāo)注S或者C的卡片。S其實(shí)就是鏈霉素（Streptomycin）；而C則是對(duì)照組（Control）。正是雙盲實(shí)驗(yàn)證明了鏈霉素對(duì)肺結(jié)核治療有效。

今天，科學(xué)界普遍將雙盲實(shí)驗(yàn)視為醫(yī)學(xué)中的受控實(shí)驗(yàn)。但是，我要問(wèn)：雙盲實(shí)驗(yàn)真的是主體被懸置的受控實(shí)驗(yàn)嗎？不是！因?yàn)樵陔p盲實(shí)驗(yàn)中，醫(yī)生的觀念和患者的觀念都參與了實(shí)驗(yàn)，主體并沒有被懸置，只不過(guò)在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中切斷了醫(yī)生和患者以及患者之間的信息交流而已。在做生理學(xué)和病理學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí)，主體是被懸置的。但在藥物和干預(yù)手段是否有效的研究中，實(shí)驗(yàn)主體不可能被懸置。為此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能退而求其次，用雙盲實(shí)驗(yàn)普遍可重復(fù)代替受控實(shí)驗(yàn)普遍可重復(fù)。醫(yī)學(xué)雙盲實(shí)驗(yàn)的本質(zhì)，是用對(duì)比方法過(guò)濾掉主體，直接觀察藥物和治療手段對(duì)生理（病理）穩(wěn)態(tài)的影響，其背后是假定生理穩(wěn)態(tài)及其偏離可以和心理狀態(tài)分離。也就是說(shuō)，雖然心理狀態(tài)的存在以生理穩(wěn)態(tài)為前提，但它對(duì)生理穩(wěn)態(tài)的影響是可以被隔離的。醫(yī)學(xué)可以用雙盲實(shí)驗(yàn)證明藥物和干預(yù)手段對(duì)改變生理穩(wěn)態(tài)的有效性。

科學(xué)醫(yī)學(xué)的極限

既然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的真實(shí)知識(shí)并不能完全基于普遍可重復(fù)的受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察，根據(jù)真實(shí)性哲學(xué)對(duì)科學(xué)真實(shí)的認(rèn)識(shí)論研究，醫(yī)學(xué)就不可能成為真正的現(xiàn)代科學(xué)。那么，今天人們追求的“科學(xué)的醫(yī)學(xué)”和“科學(xué)的治療”究竟是什么呢？我認(rèn)為，作為現(xiàn)代科學(xué)的醫(yī)學(xué)建立在如下三個(gè)預(yù)設(shè)之上：

（1）醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是生理學(xué)和病理學(xué)。生理學(xué)知識(shí)和病理學(xué)知識(shí)是通過(guò)受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察得到的，受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察的普遍可重復(fù)性保證了生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)的真實(shí)性。

（2）人體由細(xì)胞組成，細(xì)胞由分子組成，生理穩(wěn)態(tài)又以細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)的穩(wěn)態(tài)作為其前提，所有關(guān)于細(xì)胞及其組成的知識(shí)，以及相應(yīng)的化學(xué)原理和物理原理都建立在普遍可重復(fù)的受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察之上。雖然以人為對(duì)象的受控實(shí)驗(yàn)和受控觀察不能懸置主體，但主體的心理狀態(tài)存在的前提是人活著，即其離不開一系列生理穩(wěn)態(tài)。這樣，疾病研究和治療必須首先面對(duì)生理穩(wěn)態(tài)，生命科學(xué)研究成果特別是生理學(xué)和病理學(xué)，當(dāng)然是分析疾病原因和進(jìn)行治療的根據(jù)。也就是說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須從現(xiàn)代科學(xué)出發(fā)。

（3）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)假定心理狀態(tài)對(duì)生理狀態(tài)的影響是可以用某種方法隔離，正如用雙盲實(shí)驗(yàn)代替受控實(shí)驗(yàn)，證明藥物和干預(yù)手段有效。

上述三個(gè)預(yù)設(shè)正確嗎？前兩個(gè)沒有問(wèn)題。而第三個(gè)預(yù)設(shè)并不是無(wú)條件成立的。在某種意義上，預(yù)設(shè)（3）可以概括為自我意識(shí)和主體精神活動(dòng)可以不影響生理和病理過(guò)程。或者說(shuō)，如果用穩(wěn)態(tài)來(lái)把握主體的精神狀態(tài)，預(yù)設(shè)（3）認(rèn)為這些心理穩(wěn)態(tài)和生理學(xué)穩(wěn)態(tài)是可以有效隔離的。前兩個(gè)預(yù)設(shè)要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從科學(xué)出發(fā)，而只有當(dāng)預(yù)設(shè)（3）在臨床治療中也是普遍成立時(shí)，才能將醫(yī)學(xué)完整地納入現(xiàn)代科學(xué)。這樣一來(lái)，從真實(shí)性基礎(chǔ)分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)化，實(shí)際上是去研究預(yù)設(shè)（3）成立的前提。一旦理解了這一點(diǎn)，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公理化的意義就凸現(xiàn)出來(lái)了。

圖： 雅克-路易·大衛(wèi) 《馬拉之死》

醫(yī)學(xué)公理化的兩個(gè)目標(biāo)

讓我們來(lái)分析《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》提出的醫(yī)學(xué)公理化結(jié)構(gòu)。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一開始就提出任何穩(wěn)態(tài)都對(duì)應(yīng)著自耦合系統(tǒng)，它是維系穩(wěn)態(tài)存在的調(diào)節(jié)機(jī)制。接著，利用系統(tǒng)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性分析指出疾病狀態(tài)亦是某種穩(wěn)態(tài)，即疾病實(shí)為穩(wěn)態(tài)對(duì)“正常值”的偏離。這樣，身體健康狀態(tài)可以表達(dá)為一系列內(nèi)穩(wěn)態(tài)處于正常值（它們被稱為“內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集”），而治療則是當(dāng)某些內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離正常值時(shí)，通過(guò)干預(yù)使其回到正常值。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》前四章刻畫了內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集中各個(gè)內(nèi)穩(wěn)態(tài)之間的互相依賴，并用自耦合分析來(lái)表達(dá)內(nèi)穩(wěn)態(tài)維系機(jī)制。換言之，前四章用公理表達(dá)了什么是疾病和治療，以及自我康復(fù)機(jī)制在治療中的關(guān)鍵性作用。

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)公理化后，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》第五章提出一個(gè)發(fā)人深省的問(wèn)題：為什么治療是可能的？人們通常把疾病看作是某種原因?qū)е碌模灰瞬∫颍颊咭簿偷玫街斡Ｊ聦?shí)上，這種看法是不正確的。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有更好的分析方法，一直不能對(duì)這一醫(yī)學(xué)中最基本的問(wèn)題作進(jìn)一步研究。基于《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》前四章提出的健康、疾病和治療的公理，可以回答“為什么治療是可能的”這一古老的問(wèn)題。答案就是穩(wěn)態(tài)之間往往存在著有效的隔離。正因?yàn)槿绱耍ㄟ^(guò)外部干預(yù)使那些偏離正常的穩(wěn)態(tài)得到糾正，不會(huì)影響其他的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。也就是說(shuō)，穩(wěn)態(tài)隔離機(jī)制是治療可能的前提。而生命作為一個(gè)內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集，不同的內(nèi)穩(wěn)態(tài)之間存在著互相維系的關(guān)系。為什么不同的內(nèi)穩(wěn)態(tài)之間會(huì)存在著有效的隔離呢？答案出人意料，居然是內(nèi)穩(wěn)態(tài)的隔離乃生命可以不斷復(fù)雜化的前提。

人作為進(jìn)化的產(chǎn)物，其存在取決于細(xì)胞的復(fù)制，同時(shí)還要求細(xì)胞形成相應(yīng)的組織并具有特定功能，這些組織和功能都必須是穩(wěn)定的，即都是內(nèi)穩(wěn)態(tài)。所有內(nèi)穩(wěn)態(tài)構(gòu)成了巨大的內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集，如果內(nèi)穩(wěn)態(tài)之間不存在有效隔離，任何一個(gè)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離正常都會(huì)影響到其他內(nèi)穩(wěn)態(tài)，那么人體那樣復(fù)雜的多層次生命系統(tǒng)是不可能存在的。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》研究了將內(nèi)穩(wěn)態(tài)互相隔離的機(jī)制，這就是把平衡點(diǎn)轉(zhuǎn)化為調(diào)定點(diǎn)。特別是當(dāng)生命發(fā)展出神經(jīng)系統(tǒng)后，隔離機(jī)制大多依靠的是神經(jīng)系統(tǒng)把內(nèi)穩(wěn)態(tài)記住。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》糾正了控制論中把自耦合等同于反饋的錯(cuò)誤，指出只有作為穩(wěn)態(tài)的平衡點(diǎn)成為調(diào)定點(diǎn)，自耦合系統(tǒng)才成為由反饋控制的系統(tǒng)。

反饋的形成不僅意味著“目的性”的產(chǎn)生，還要求互相依賴的內(nèi)穩(wěn)態(tài)之間，可以形成有效的隔離。也就是說(shuō)，復(fù)雜生命的生存必須滿足兩個(gè)看起來(lái)互相矛盾的條件，一是其各組成部分必須互相維系，二是子系統(tǒng)之間還需要相對(duì)有效的隔離。在很多場(chǎng)合，負(fù)反饋調(diào)節(jié)同時(shí)滿足了這兩點(diǎn)。簡(jiǎn)而言之，自耦合和反饋機(jī)制共同維系著生命作為整體的存在。當(dāng)反饋把某些內(nèi)穩(wěn)態(tài)作為目的，外在干預(yù)在糾正這些偏離正常的內(nèi)穩(wěn)態(tài)時(shí)，不會(huì)影響生命系統(tǒng)的其他內(nèi)穩(wěn)態(tài)。這既是生命系統(tǒng)不斷復(fù)雜化的前提，也是疾病可以治療的基礎(chǔ)。

《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》討論內(nèi)穩(wěn)態(tài)隔離時(shí)，并沒有區(qū)分生理穩(wěn)態(tài)和心理穩(wěn)態(tài)。顯而易見，如果可以把該法則運(yùn)用到心理穩(wěn)態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)關(guān)系中去，也就能得到心理穩(wěn)態(tài)可以和生理穩(wěn)態(tài)互相隔離的結(jié)論。這正是治療可以基于現(xiàn)代科學(xué)的前提。審視今日任何一種作為科學(xué)醫(yī)學(xué)的治療，它們不僅建立在雙盲實(shí)驗(yàn)之上，而且必須立足于生理學(xué)、病理學(xué)以及生命科學(xué)知識(shí)，所有這些預(yù)設(shè)都可以視為建立在生理穩(wěn)態(tài)和心理穩(wěn)態(tài)的有效隔離，即它們是互相獨(dú)立的存在。

圖：莫奈 《臨終的卡米耶》

由此可見，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的公理化，實(shí)際上指向兩個(gè)目標(biāo)。第一個(gè)目標(biāo)是醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)整合，即醫(yī)學(xué)必須盡可能地科學(xué)化。第二個(gè)目標(biāo)是潛在的，即醫(yī)學(xué)不能完全納入現(xiàn)代科學(xué)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該做什么。雖然第二個(gè)目標(biāo)沒有直接講出來(lái)，但它代表的研究方向極為重要。因?yàn)轭A(yù)設(shè)（3）不是任何情況下都能成立的，醫(yī)生必須時(shí)刻考慮當(dāng)醫(yī)學(xué)不能成為現(xiàn)代科學(xué)時(shí)，自己應(yīng)怎樣治療。也就是說(shuō)，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》在研究治療時(shí)，其立足的是系統(tǒng)論而不僅僅是現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)。如果不是《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的公理化，我們不可能發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是什么

現(xiàn)在我們終于可以對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做出正確的定位了：一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須立足于現(xiàn)代科學(xué)，即它以預(yù)設(shè)（1）和（2）為前提。二、預(yù)設(shè)（3）不是始終成立的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能等同于現(xiàn)代科學(xué)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須指向系統(tǒng)論。為什么是系統(tǒng)論？因?yàn)樯到y(tǒng)的穩(wěn)態(tài)分析和康復(fù)機(jī)制始終是治療的基礎(chǔ)。這兩個(gè)定位缺一不可。如果沒有定位一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏科學(xué)基礎(chǔ)和整體的生命觀，其治療不能和形形色色的古老的醫(yī)學(xué)區(qū)別開來(lái)，即定位一規(guī)定了醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性。而定位二則指出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)的不同，它指向系統(tǒng)論的調(diào)節(jié)藝術(shù)。醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性是從它必須從現(xiàn)代科學(xué)出發(fā)來(lái)定義的。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不是現(xiàn)代科學(xué)，故它不一定排斥非科學(xué)的治療。分析定位一和定位二的關(guān)系，可以解決目前有關(guān)中醫(yī)的爭(zhēng)論。中醫(yī)主張對(duì)人體整體的調(diào)節(jié)，即接近于系統(tǒng)論醫(yī)學(xué)，但其不滿足定位一，故中醫(yī)目前只能屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。

縱觀《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》全書內(nèi)容，前五章是用系統(tǒng)論方法總結(jié)生理學(xué)成果和病理學(xué)成果，研究生理穩(wěn)態(tài)及其偏離正常的機(jī)制，這是在確立疾病和治療的科學(xué)基礎(chǔ)。但在后三章討論治療時(shí)，卻不是完全根據(jù)系統(tǒng)生理學(xué)和系統(tǒng)病理學(xué)，而是越出科學(xué)知識(shí)的范圍，在一個(gè)更為廣闊的視野下討論治療。為什么會(huì)這樣？這正是醫(yī)學(xué)在不同于現(xiàn)代科學(xué)的定位二的方向上展開。

《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》第六章一開始就指出了作為現(xiàn)代科學(xué)的醫(yī)學(xué)治療的局限。今天，醫(yī)學(xué)追求治療的精準(zhǔn)性。所謂“精準(zhǔn)治療”，是認(rèn)為基于科學(xué)知識(shí)的可靠性，醫(yī)生可以通過(guò)精準(zhǔn)的干預(yù)治愈疾病。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》則證明：在很多情況下精準(zhǔn)治療是不可能的，治療必須是一個(gè)試錯(cuò)反饋的過(guò)程。為什么？因?yàn)榫珳?zhǔn)治療就是把醫(yī)學(xué)等同于現(xiàn)代科學(xué)，其前提是病因必須從科學(xué)知識(shí)中得到，而且基于解剖和雙盲實(shí)驗(yàn)對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離消除方法一定有效。實(shí)際上，這兩點(diǎn)并不總是成立的。正因如此，在進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)學(xué)雖然從科學(xué)知識(shí)和基于雙盲實(shí)驗(yàn)的干預(yù)方法開始，但真正有效的治療必須超越科學(xué)，進(jìn)入“系統(tǒng)的哲學(xué)”所涉及的更為廣闊的調(diào)節(jié)和控制領(lǐng)域。

《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》在討論如何治療時(shí)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)疾病的個(gè)體性。通常我們用內(nèi)穩(wěn)態(tài)正常值代表健康，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》指出該值不是對(duì)所有人都適用的。代表健康的內(nèi)穩(wěn)態(tài)正常值實(shí)際上只是社會(huì)上所有人的統(tǒng)計(jì)平均，而對(duì)不同的個(gè)體，其內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集在健康狀態(tài)下的值是不相同的。這樣，在疾病診斷和治療時(shí)，必須從個(gè)體獨(dú)特的內(nèi)穩(wěn)態(tài)正常值和偏離出發(fā)。更重要的是，治療必須注重心理穩(wěn)態(tài)對(duì)生理穩(wěn)態(tài)不可忽略的影響，即正視生理穩(wěn)態(tài)和心理穩(wěn)態(tài)不能互相隔離的情況。

因此，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》在涉及普遍適用的治療原則時(shí)，幾乎所有內(nèi)容都立足于系統(tǒng)論。如必須保持治療過(guò)程的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，又如治療對(duì)患者的自耦合系統(tǒng)整體的從屬性質(zhì)，接著還論證治療必須保持人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集的最大不變性，最后強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中獲得信息和干預(yù)必須存在良性互動(dòng)，以及治療頑固疾病時(shí)，必須恢復(fù)有效隔離，有時(shí)還需要實(shí)行“與病共存”的原則等。這些有關(guān)治療的普遍原則都是從系統(tǒng)論原理推出的，它們之所以不能歸為現(xiàn)代科學(xué)，是因?yàn)橄到y(tǒng)論研究穩(wěn)態(tài)關(guān)系時(shí)，并沒有區(qū)別生理穩(wěn)態(tài)和主體的心理穩(wěn)態(tài)。當(dāng)穩(wěn)態(tài)包含心理狀態(tài)時(shí)，普遍有效的治療原則不是現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)可以概括的，它只能從系統(tǒng)的哲學(xué)中得到。

從受控實(shí)驗(yàn)到擬受控實(shí)驗(yàn)

《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書沒有涉及精神疾病的治療。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)精神疾病的定義一直模糊不清。粗略來(lái)說(shuō)，當(dāng)前對(duì)精神疾病主要存在兩種認(rèn)識(shí)。一種是認(rèn)為精神疾病是一種生理性的疾病。早在公元前5世紀(jì)希波克拉底的著作中就提出，瘋狂應(yīng)從生理學(xué)的角度予以解釋，治療要依賴于藥物。另一種認(rèn)識(shí)則是從心理的角度去解釋精神疾病。18世紀(jì)50年代開始，在啟蒙運(yùn)動(dòng)的影響下，西方醫(yī)學(xué)界開始提倡用心理治療和仁慈、人道的方法，治療心理疾病，在他們看來(lái)，精神失常是缺乏教育、不良習(xí)慣、個(gè)人苦惱（如失去親人的創(chuàng)傷）或是宗教恐懼的結(jié)果。對(duì)精神疾病的治療，必須依靠精神病醫(yī)生和患者之間的積極的接觸交流；通過(guò)影響患者的感情，給予其激勵(lì)，恢復(fù)其人性和理想。

由于科學(xué)的醫(yī)學(xué)主張心理狀態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)的分離，精神和心理疾病的治療主要是順應(yīng)第二種認(rèn)識(shí)展開的。今日治療精神和心理疾病時(shí)，最重要的方法是通過(guò)醫(yī)生與病人談話，確定病人的抑郁或狂躁類型。如果判定屬于精神病，就用藥物和物理治療；如果判定屬于心理疾病，則通過(guò)談話治療。但無(wú)論是心理疾病還是精神病，只有當(dāng)醫(yī)生進(jìn)入患者的精神世界找到病因后，才能讓患者走出不正常的心理穩(wěn)態(tài)。進(jìn)入20世紀(jì)之后，越來(lái)越多的科學(xué)家開始探索精神疾病與腦功能之間的關(guān)系。一個(gè)典型的例子是一位全球頂級(jí)的腦科學(xué)家芭芭拉·利普斯卡。她罹患腦腫瘤之后，開始出現(xiàn)妄想、幻覺等癥狀，陷入瘋癲的精神狀態(tài)。在精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常之后，她寫了一本書《瘋狂與清醒：當(dāng)頂級(jí)腦科學(xué)家成為精神疾病患者》，從腦科學(xué)家和精神疾病患者的雙重視角，敘述精神疾病和腦損傷如何改變了自己的性格、行為、認(rèn)知和記憶。

醫(yī)學(xué)應(yīng)該如何看待生理穩(wěn)態(tài)和精神狀態(tài)的關(guān)系？《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書已經(jīng)證明：穩(wěn)態(tài)的隔離是有條件的，該結(jié)論當(dāng)然適用于心理精神狀態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)的關(guān)系。精神疾病的治療當(dāng)然要考慮到生理穩(wěn)態(tài)和心理穩(wěn)態(tài)不能互相隔離的情況。這也是為什么在治療精神性疾病過(guò)程中，需要輔助以藥物和物理治療。然而迄今為止，用科學(xué)方法研究心理穩(wěn)態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)的互動(dòng)十分困難。即便是上文提到的腦科學(xué)家芭芭拉·利普斯卡也承認(rèn)：“精神疾病沒有客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)告訴我們哪些人患病，哪些人健康，沒有可以在成像掃描中看到或通過(guò)實(shí)驗(yàn)確定的生物學(xué)標(biāo)志。總體來(lái)看，精神疾病患者群體的腦結(jié)構(gòu)或功能可能會(huì)表現(xiàn)出差異，但對(duì)單個(gè)病人則無(wú)法使用常規(guī)測(cè)量方法，如驗(yàn)血、計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）掃描或磁共振成像（MRI）診斷其是否患有精神疾病。”

圖：丟勒 《憂 郁癥I》

在心理狀態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)隔離的前提下治療精神疾病，有效干預(yù)的手段是醫(yī)生能進(jìn)入精神疾病患者的心靈世界。也就是醫(yī)生把自己當(dāng)作患者，在心里重演患者的心理活動(dòng)。我在《真實(shí)與虛擬》一書中指出：當(dāng)控制變量中包含主體，主體通過(guò)改變實(shí)驗(yàn)條件來(lái)獲得對(duì)象的信息和實(shí)現(xiàn)控制，這是在做“擬受控實(shí)驗(yàn)”。擬受控實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性保證了相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的真實(shí)性，但擬受控實(shí)驗(yàn)和受控實(shí)驗(yàn)不同，其可控變量和可觀察變量中包含主體，擬受控實(shí)驗(yàn)的普遍可重復(fù)，要求醫(yī)生的主體必須進(jìn)入控制變量中的主體，即在心里重演患者的心理過(guò)程。

正因?yàn)閿M受控實(shí)驗(yàn)中某些控制變量和可觀察變量中存在著主體，其普遍可重復(fù)性的要求比受控實(shí)驗(yàn)復(fù)雜得多。精神科或心理醫(yī)生深知，治療過(guò)程中最困難的是無(wú)法理解患者的精神和心理狀態(tài)，它可能只是患者不可社會(huì)化的個(gè)體真實(shí)。醫(yī)生不能進(jìn)入患者的精神和心理世界往往導(dǎo)致治療的失敗。我在《真實(shí)與虛擬》一書中指出：與擬受控實(shí)驗(yàn)對(duì)應(yīng)的是和科學(xué)真實(shí)不同的社會(huì)真實(shí)和可以普遍化的個(gè)人真實(shí)。實(shí)驗(yàn)者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)對(duì)象的心理狀態(tài)，必須通過(guò)自然語(yǔ)言。自然語(yǔ)言作為符號(hào)系統(tǒng)，它和指涉對(duì)象之間的關(guān)系只是純粹的約定，所有這一切在受控實(shí)驗(yàn)中都是不存在的。

當(dāng)患者心理狀態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)不能有效隔離時(shí)，為了糾正患者生理穩(wěn)態(tài)對(duì)正常的偏離，必須考慮心理穩(wěn)態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)的關(guān)系。如何使一個(gè)擬受控實(shí)驗(yàn)普遍可重復(fù)？這超出了今日作為現(xiàn)代科學(xué)的醫(yī)學(xué)的研究范圍。它屬于未來(lái)的醫(yī)學(xué)嗎？我不知道。但有一點(diǎn)沒有疑義，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在考慮如何改進(jìn)疾病治療時(shí)，尚沒有做過(guò)這方面的探討。

今天，治療的個(gè)體化已成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。然而，無(wú)論根據(jù)患者DNA研制新的靶向藥，還是用患者個(gè)體的生理大數(shù)據(jù)來(lái)尋找針對(duì)個(gè)別患者的藥物和治療方案，所依據(jù)的仍然只是受控實(shí)驗(yàn)的普遍可重復(fù)，而不是擬受控實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性。雖然，每一個(gè)醫(yī)生都知道，患者的生理穩(wěn)態(tài)實(shí)際上和心理穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有如同發(fā)明雙盲實(shí)驗(yàn)?zāi)菢樱ピO(shè)想如何有效地進(jìn)行擬受控實(shí)驗(yàn)。為什么會(huì)如此？我認(rèn)為，一個(gè)重要原因是今日的醫(yī)學(xué)堅(jiān)信其屬于現(xiàn)代科學(xué)，從來(lái)沒有把自己定位為從科學(xué)出發(fā)走向人文和社會(huì)的交叉學(xué)科。這樣一來(lái)，對(duì)普遍有效的治療方法的想象，無(wú)法擺脫普遍可重復(fù)的受控實(shí)驗(yàn)的引力場(chǎng)。

在疾病個(gè)體性的背后

《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》最重要的內(nèi)容是提出醫(yī)學(xué)介于科學(xué)和人文之間。全書的最后一章用大量篇幅論述了醫(yī)學(xué)在人類“思想”和“行動(dòng)”中的獨(dú)特位置，明確指出醫(yī)生必須是科學(xué)精神和人文價(jià)值的承擔(dān)者。然而，這方面論述的根據(jù)是疾病的個(gè)體性。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》指出：醫(yī)生必須以認(rèn)知個(gè)別患者疾病為志業(yè)，并發(fā)展因人而異的個(gè)別療法，進(jìn)而論證這種個(gè)體化治療有點(diǎn)像人文藝術(shù)，甚至把醫(yī)生對(duì)個(gè)體疾病的認(rèn)知，看作如同歷史學(xué)家那樣的工作。

讀到上述分析時(shí)，讀者可能會(huì)覺得它缺乏說(shuō)服力。其實(shí)，理論上講，僅僅從疾病的個(gè)體化，無(wú)法推出醫(yī)學(xué)必定介于科學(xué)和人文之間，更不能證明疾病的認(rèn)知和治療與歷史學(xué)家、藝術(shù)家的工作相似。因?yàn)樵诳茖W(xué)真實(shí)中，亦存在不能普遍化的個(gè)體知識(shí)。生物學(xué)中就有大量例子，表明復(fù)雜生命系統(tǒng)也具有個(gè)體性。自然科學(xué)中的博物學(xué)就是以個(gè)體的科學(xué)研究為自己的目標(biāo)，分類是建立在個(gè)體的共性之上。

《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》之所以把醫(yī)學(xué)定位在科學(xué)和人文之間，本是基于三位醫(yī)生作者的治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在，我們終于可以從經(jīng)驗(yàn)中跳出來(lái)，證明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一部分——特別是臨床治療——存在于科學(xué)與人文世界之間。簡(jiǎn)而言之，疾病個(gè)體化之所以不同于博物學(xué)中的個(gè)別性的科學(xué)真實(shí)，其原因是知識(shí)的可靠性。醫(yī)學(xué)中真實(shí)的知識(shí)不僅來(lái)自普遍可重復(fù)的受控觀察和受控實(shí)驗(yàn)，很多時(shí)候還必須基于擬受控實(shí)驗(yàn)。擬受控實(shí)驗(yàn)屬于人文社會(huì)真實(shí)，當(dāng)心理穩(wěn)態(tài)和生理（病理）穩(wěn)態(tài)不可隔離時(shí)，擬受控實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性應(yīng)該是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。這樣，醫(yī)學(xué)必定介于科學(xué)與人文之間。前面談到精神疾病的治療中，醫(yī)生必須在心里重演患者的心理過(guò)程，這和歷史學(xué)家進(jìn)入過(guò)去支配社會(huì)行動(dòng)的普遍觀念一模一樣。實(shí)際上，很多場(chǎng)合下患者的心理穩(wěn)態(tài)和生理穩(wěn)態(tài)存在極為強(qiáng)烈的互動(dòng)，醫(yī)生即使是治療患者生理上的疾病，也必須學(xué)習(xí)歷史學(xué)家進(jìn)入支配對(duì)象行為的普遍觀念的方法。

圖：戈雅 《 與阿列塔醫(yī)生的自畫像 》

在寫《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書時(shí)，我對(duì)真實(shí)性哲學(xué)的研究和寫作才剛剛開始。當(dāng)時(shí)，我沒有將科學(xué)真實(shí)和社會(huì)真實(shí)、個(gè)體真實(shí)區(qū)別開來(lái)。在表達(dá)受控實(shí)驗(yàn)的基本結(jié)構(gòu)時(shí)，也沒有將其嚴(yán)格界定為受控變量和可觀察變量不包含主體，故沒有設(shè)想除了依靠科學(xué)真實(shí)外，如何進(jìn)一步將醫(yī)學(xué)建立在普遍可重復(fù)的擬受控實(shí)驗(yàn)之上。這樣一來(lái)，基于系統(tǒng)論的治療方法大多只考慮到生理穩(wěn)態(tài)，沒有指出公理化第二個(gè)方向?qū)嶋H上是從科學(xué)真實(shí)出發(fā)，指向社會(huì)和人文的真實(shí)性。

這一點(diǎn)對(duì)于醫(yī)學(xué)必須涉及臨終關(guān)懷特別重要。今天，越來(lái)越多的醫(yī)生意識(shí)到臨終關(guān)懷應(yīng)該是醫(yī)學(xué)不可缺少的內(nèi)容。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》在談及臨終關(guān)懷時(shí)，只是立足于醫(yī)學(xué)面對(duì)死亡的不可避免性，而沒有深入追究為什么醫(yī)學(xué)和科學(xué)不同。如果僅僅立足于科學(xué)真實(shí)，就不能證明當(dāng)醫(yī)生在治療不治之癥時(shí)，應(yīng)該和患者共同面對(duì)生死問(wèn)題。事實(shí)上，正因?yàn)閺目茖W(xué)真實(shí)界定死亡和人文社會(huì)面對(duì)死亡是完全不同的維度，今后的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必定涉及臨終關(guān)懷。因?yàn)樗劳鰧?duì)作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)和作為人文的醫(yī)學(xué)完全不同，人文的醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生的主體必須體驗(yàn)患者面對(duì)死亡的過(guò)程。這時(shí)，醫(yī)學(xué)已成為人文世界最深層的部分。直至今日，臨終關(guān)懷都沒有正式被歸為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容。我想：這或許仍是力圖把醫(yī)學(xué)完全納入現(xiàn)代科學(xué)，不敢正視它必須是人文世界一部分的結(jié)果吧。

走向真實(shí)性醫(yī)學(xué)

一旦認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)介于科學(xué)與人文之間，立即帶來(lái)一個(gè)不可回避的問(wèn)題：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)允許醫(yī)生進(jìn)行非科學(xué)甚至反科學(xué)的治療嗎？醫(yī)生通常碰到一個(gè)兩難境地，這就是如何處理科學(xué)的治療和非科學(xué)治療的關(guān)系。所謂兩難，實(shí)際上是由治療根據(jù)的沖突而引起的。首先，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求治療從現(xiàn)代科學(xué)出發(fā)，但在針對(duì)個(gè)別患者的治療中，有時(shí)科學(xué)的治療無(wú)效，醫(yī)生不得不面對(duì)經(jīng)驗(yàn)上曾經(jīng)有效卻是非科學(xué)甚至反科學(xué)的療法。為此，根據(jù)凌鋒醫(yī)生的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)凇断到y(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》中提出系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的三戒。

第一戒：醫(yī)生不能因治療導(dǎo)致患者死亡，或使用治療干預(yù)增加患者死亡的概率。原則上，任何對(duì)患者有可能造成潛在危害的治療（破壞人體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和擴(kuò)大對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)全集的影響）都是過(guò)度干預(yù)；醫(yī)生必須盡可能避免過(guò)度干預(yù)。

第二戒：醫(yī)生必須學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)普遍疾病的知識(shí)，盡可能用所有一切被認(rèn)為是普遍有效的藥物和現(xiàn)代設(shè)備治療患者，即基于現(xiàn)代科學(xué)之普遍疾病認(rèn)知和相應(yīng)干預(yù)手段的不斷擴(kuò)張是正當(dāng)?shù)暮捅匦璧摹３撬偷谝唤涿堋?/p>

第三戒：醫(yī)生必須盡可能用一切手段來(lái)了解作為特殊個(gè)體的患者，認(rèn)識(shí)干預(yù)如何導(dǎo)致其內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集的變化。也就是說(shuō)，醫(yī)生在面對(duì)患者或治療過(guò)程中必須以認(rèn)知該患者之個(gè)體為志業(yè)，使用一切對(duì)個(gè)體有效的治療手段，治療應(yīng)成為針對(duì)具體患者的一門藝術(shù)。除非它和第一戒矛盾。

表面上看，系統(tǒng)醫(yī)學(xué)三戒和阿西莫夫提出的機(jī)器人三戒同構(gòu)，都是某種有條件的道德律。實(shí)際上，兩者具有本質(zhì)差別，因?yàn)橄到y(tǒng)醫(yī)學(xué)的第三戒和機(jī)器人第三戒不同，它并不要求和第二戒不矛盾。第二戒規(guī)定醫(yī)學(xué)知識(shí)的核心必須盡可能地和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)整合，第三戒則指出當(dāng)科學(xué)的治療無(wú)效時(shí)，醫(yī)生必須注重患者疾病的個(gè)體知識(shí)從而進(jìn)行治療。這時(shí)，治療不一定要符合科學(xué)甚至可能反科學(xué)，只要不和第一戒矛盾即可。為什么只有第一戒是不能違背的呢？因?yàn)槿魏螐?fù)雜的生命都是一個(gè)自我維系的穩(wěn)態(tài)，治療干預(yù)不應(yīng)破壞穩(wěn)態(tài)自我維系的機(jī)制。由此可見，系統(tǒng)醫(yī)學(xué)三戒不是有條件的道德律，而是刻畫了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須從現(xiàn)代科學(xué)出發(fā)但又不完全是現(xiàn)代科學(xué)的特點(diǎn)。

當(dāng)我為本書作序時(shí)，重讀了2017年出版的《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》的后記。看到七年前所寫的文字，不由感慨萬(wàn)千。過(guò)去的七年又是怎樣的歲月呵！人們常把其稱為前疫情時(shí)代。疫情改變了這個(gè)世界的面貌，由于精準(zhǔn)治療幻夢(mèng)的破滅，很多醫(yī)學(xué)著作和治療方法已成為遙遠(yuǎn)的回憶。然而，生命科學(xué)仍在不斷進(jìn)步，要求醫(yī)學(xué)將其吸納和運(yùn)用。與此同時(shí)，個(gè)體化的疾病促使著醫(yī)療的多元化，但將醫(yī)學(xué)視為科學(xué)無(wú)法支持醫(yī)療的多元化。這兩者形成巨大的張力，使很多患者和醫(yī)生無(wú)所適從。

正當(dāng)這一時(shí)刻，廣東人民出版社的陳卓編輯提議重新出版這一本七年前的著作。我想本書的修訂再版可以建立“系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理”和“真實(shí)性哲學(xué)”之間的聯(lián)系，這或許對(duì)克服當(dāng)前醫(yī)學(xué)的困境有所幫助。因時(shí)間限制和各種原因，我不能和其余三位作者一起對(duì)原書進(jìn)行修訂。我十分感謝陳卓為出版此書作出的努力，還要感謝徐書鳴協(xié)助我對(duì)原書進(jìn)行修訂，劉蘅重新繪制了書中的示意圖，希望這一切能使讀者更容易理解本書的基本思想。

為本書作序，也是我對(duì)真實(shí)性哲學(xué)中擬受控實(shí)驗(yàn)思考的一部分。長(zhǎng)期以來(lái)，我和劉青峰都是從社會(huì)行動(dòng)和思想史的角度研究擬受控實(shí)驗(yàn)，從沒有想過(guò)醫(yī)學(xué)中的擬受控實(shí)驗(yàn)。如何結(jié)合科學(xué)和人文，一直是青峰和我的理想，醫(yī)學(xué)本身就是兩者的結(jié)合體，確實(shí)使我們深受鼓舞。發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)，對(duì)真實(shí)性哲學(xué)的進(jìn)一步研究更是意味深遠(yuǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的公理化揭示了真實(shí)性哲學(xué)和系統(tǒng)的哲學(xué)之間微妙的關(guān)系。《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》表明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須建立在系統(tǒng)論而不是科學(xué)之上。

讀者或許會(huì)問(wèn)：為什么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須立足于系統(tǒng)論而不僅僅是現(xiàn)代科學(xué)？難道系統(tǒng)論不是現(xiàn)代科學(xué)嗎？我認(rèn)為：系統(tǒng)論本身是橫跨科學(xué)和人文的，雖然它起源于20世紀(jì)自然科學(xué)中不同學(xué)科的科際整合。我在《軸心文明與現(xiàn)代社會(huì)：探索大歷史的結(jié)構(gòu)》一書中指出：在研究大歷史時(shí)必須將觀念史的方法加入系統(tǒng)論，建立一種觀念史—系統(tǒng)論方法，它立足于穩(wěn)態(tài)分析的系統(tǒng)論，同時(shí)屬于科學(xué)和人文。由此可見，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》已經(jīng)超越了科學(xué)的醫(yī)學(xué)。它實(shí)際上是在描繪一種屬于真實(shí)性哲學(xué)的醫(yī)學(xué)理論。

我相信：對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作認(rèn)識(shí)論的清理是當(dāng)務(wù)之急。真實(shí)性哲學(xué)對(duì)于認(rèn)識(shí)“醫(yī)學(xué)是什么”的意義正在一點(diǎn)點(diǎn)顯現(xiàn)出來(lái)，因?yàn)橹挥辛⒆阌谡鎸?shí)性哲學(xué)的醫(yī)學(xué)才是人的醫(yī)學(xué)。

本文系摘選自《治療、康復(fù)與面對(duì)死亡：系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書前言。為便于閱讀，部分段落做了拆分和刪減，推文標(biāo)題為編者所擬，學(xué)術(shù)討論請(qǐng)以原文為準(zhǔn)。文中部分配圖來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系公眾號(hào)后臺(tái)刪除。

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