地西泮誤入動脈致患者截肢，這個案例為所有護(hù)士敲響警鐘!

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地西泮（Diazepam）又名安定，是苯二氮卓類中最具有代表性的藥物之一。由于其毒性小，作用強(qiáng)且安全范圍大，臨床上常將其用于治療驚厥、焦慮、失眠、肌肉痙攣及部分癲癇癥等。

有相關(guān)文獻(xiàn)報道稱地西泮頸動脈內(nèi)注射對兩側(cè)同步性癇樣放電難治性癲癇的術(shù)前癇灶定側(cè)有一定的臨床應(yīng)用價值。那么，地西泮用于其它療效時也能進(jìn)行動脈注射嗎？接下來我們就一起來學(xué)習(xí)幾個臨床案例吧！

案例一

患者，女，26歲，凌晨3點因頭痛和輕微的焦慮到急診科就診。既往有“多發(fā)性硬化癥”，在過去的5年里，她一直用麥角胺治療；無精神病史，上個月也沒有服用過其他藥物；生命體征正常，一般的體格檢查也無顯著異常。

醫(yī)囑予地西泮10mg靜脈注射，護(hù)士緩慢注射地西泮，但病人在注射過程中，主訴右前臂劇烈疼痛，盡管如此，注射仍持續(xù)到最后，然后患者攜帶止痛藥出院。

3小時后，她接受同一位醫(yī)生的診治，并接受了更多的止痛藥，那時患者還可以活動她的手指，但感覺劇痛。7小時后，她因手臂疼痛、嚴(yán)重腫脹、蒼白、橈、尺動脈消失而接受醫(yī)院首席外科醫(yī)師的診療，并進(jìn)行了外科緊急血管探查，在臂動脈周圍注射了10mg利多卡因(1%)，并使用了肝素。然而72h后，她還是因壞疽而進(jìn)行了從手肘關(guān)節(jié)的截肢。

手術(shù)探查表明：可能由于地西泮誤入動脈，導(dǎo)致肘前窩及注射近端部位壞死。病理檢查證實炎性細(xì)胞浸潤和血栓形成。

案例二

患者，男，31歲，吸毒者，誤入40mg地西泮到股動脈。他立即接受5000IU肝素持續(xù)靜脈滴注，1%的利多卡因35ml行股神經(jīng)阻滯、5ml行動脈注射。

這些治療并沒有顯著改善下肢的灌注不足，因此，患者進(jìn)行了緊急血管造影術(shù)，顯示：下肢邊緣灌注普遍減少。由于患者存在進(jìn)一步的嚴(yán)重疼痛和肢體缺血，所以醫(yī)生在其股動脈安裝了一個動脈鞘，以3mg/h的方式連續(xù)應(yīng)用硝酸甘油。此外,還注入2×20mg/d前列腺素E1共5天，并開始使用阿司匹林100mg/d。

為了最大程度的緩解疼痛和阻滯交感神經(jīng)功能，患者使用0.2%的羅哌卡因持續(xù)阻滯股骨和坐骨神經(jīng)，均為7ml/h。患者的肌紅蛋白水平在第2天增加到7622U/L(正常范圍：17-106U/L)，在三周內(nèi)下降到正常值。第4天，患者的病情有所好轉(zhuǎn)，腿表現(xiàn)出充分的灌注，停止了治療。

第5天，盡管連續(xù)和有效的使用肝素抗凝，多普勒超聲還是顯示患者下肢靜脈血栓形成（不能區(qū)分血栓形成是由于5天治療過程中的制動形成的，還是最初在血管痙攣的過程中引起的。相關(guān)文獻(xiàn)建議在靜脈和動脈的雙相超聲上進(jìn)行持續(xù)的隨訪）。6天后，患者肢體的感覺和腿的運(yùn)動功能恢復(fù)了正常。

國外報道的案例中，地西泮誤入動脈通常發(fā)生在上肢，結(jié)果往往是災(zāi)難性的，最終導(dǎo)致截肢，如案例一；發(fā)生在下肢的報道較少，如案例二。國內(nèi)在1981年也有過類似的案例報告，但近年來卻鮮有報道。

動脈內(nèi)注射地西泮引起血栓形成和壞疽的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要原因可能是由于藥物的結(jié)晶和血管的痙攣。血栓和動脈閉塞可能會在幾小時后發(fā)生，遠(yuǎn)端動脈搏動的存在并不能說明不會發(fā)生任何危害。

靜脈注射地西泮的常見性和其誤入動脈后結(jié)局的嚴(yán)重性，值得廣大的護(hù)理同胞們引起高度的重視，在繁忙的工作中接到該醫(yī)囑時，聯(lián)想到誤入動脈后的嚴(yán)重性而嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作。

為避免局部并發(fā)癥，在注射地西泮時要注意以下幾點：

首先要確保其不在動脈內(nèi)，即：穿刺前觸摸該處靜脈無搏動，穿刺后觀察針頭處回血無搏動感，在選擇穿刺靜脈時，首選手背靜脈，盡量避開橈動脈和肱動脈等動脈處；

其次要確保血管無外滲，在注射地西泮之前，可先注射生理鹽水，待確定注射部位無腫脹、無疼痛后再緩慢注射地西泮；

最后，一定要傾聽患者的主訴，一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)端輻射性疼痛，即提示已將安定誤注入動脈，此時建議立即停止注射藥物，將針頭留在原處，改用血管擴(kuò)張劑(如罌粟堿或前列腺素)沖洗，使用肝素抑制血液凝結(jié)。

在相關(guān)文獻(xiàn)報道中，交感神經(jīng)切除術(shù)、神經(jīng)阻滯、類固醇、高壓氧和鏈激酶等都被認(rèn)為是治療的模式，但它們并沒有改善最終的結(jié)果。對于地西泮誤入動脈的治療方式，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。而案例二中最終使患者好轉(zhuǎn)的治療方法，還需要更多的案例來評估和驗證。所以，該并發(fā)癥的預(yù)防是杜絕此類事故發(fā)生的重中之重。

作為醫(yī)護(hù)人員，我們是救死扶傷的“天使”，不管我們有多苦有多累，至少不能做傷害患者的事，這也是希波克拉底誓言的首要原則“First, do no harm”。

參考資料：

[1]賈開福, 崔勇, 張榜碩. 安定頸動脈內(nèi)注射對兩側(cè)同步性癇樣放電難治性癲癎灶定側(cè)的意義[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2004, 26(5):439-440.

[2]Mirzatolooei F, Afshar A. Intravenous injection of diazepam to cubital vein can be complicated by accidental intra-arterial penetration and gangrene[J]. Archives of Iranian Medicine, 2008, 11(4):469.

[3] Hohenstein C, Herdtle S, Hoyme M, et al. Rescue of the limb after accidental injection of diazepam into femoral artery[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2014, 32(9):1149.e5-1149.e6.

[4] 周志清. 安定注入動脈意外事故[J]. 國際精神病學(xué)雜志, 1981(2).

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