膽管癌，未如實告知為由拒賠醫療險，君審在四川內江法院成功獲賠

案件背景：確診膽管癌后的拒賠通知

2021年，內江市民張先生（化名）為自己投保了一份百萬醫療險。2024年，張先生因腹痛、黃疸就醫，經全面檢查后被確診為“肝內膽管癌”，需住院手術治療。住院期間累計醫療費用5萬元。

出院后，張先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他雪上加霜：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，張先生有多年的乙肝病毒攜帶史，投保前曾有“慢性乙型肝炎”的診斷記錄。保險公司認為，張先生在投保時未如實告知這一健康狀況，且“肝內膽管癌”與乙肝病史具有直接因果關聯，屬于既往病癥的并發癥，因此不在保險責任范圍內。

爭議焦點：乙肝病史與膽管癌是否存在直接因果關系？

本案的核心爭議在于：張先生投保前的乙肝病史，與本次確診的肝內膽管癌之間是否存在直接的、必然的因果關系？

保險公司的立場：保險公司主張，根據醫療記錄，張先生投保前已確診為乙肝攜帶者，該病癥屬于投保前已存在的既往病癥。本次理賠申請涉及的“肝內膽管癌”與投保前已存在的乙肝病史具有直接因果關聯，屬于既往病癥的并發癥，故不在保險責任范圍內。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 醫學因果關系的舉證責任：根據《保險法》第十六條，投保人未履行如實告知義務的，未告知事項必須對保險事故的發生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。疾病之間是否存在因果關聯，原則上應以醫學專業判斷為基礎，而不宜僅由保險公司單方面認定。如果保險公司認為某一疾病與投保前的既往病史存在直接因果關系，一般需要提供相應的醫學依據。
2. 醫學專家的權威意見：我們向法庭提交了肝膽外科專家的權威意見。上海東方肝膽外科醫院專家明確指出：“目前沒有明確證據表明乙肝病毒感染能夠直接導致肝內膽管癌的發生。”乙肝病毒感染主要與肝細胞癌相關，而肝內膽管癌的發病機制與肝細胞癌存在本質區別。保險公司將乙肝病史與膽管癌強行關聯，缺乏充分的醫學依據。
3. 既往癥免責條款的提示說明義務：根據鄭州上街區法院的判例，保險合同中的“既往癥免責條款”屬于對保險人責任免除的規定，保險公司應對保險條款中免責事由以常人能夠理解的方式盡到提示和明確說明義務。我們審查投保材料后發現，張先生為線上投保，投保單中并未對既往癥及責任免除內容進行提示或明確說明，保險公司未能提供證據證明其就免責內容向投保人進行了提示或明確說明，因此不能據此免責。
4. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有肝臟疾病”，張先生的乙肝病史屬于肝臟疾病范疇，但其未告知是否構成故意或重大過失，需結合詢問的明確性和投保人的認知能力綜合判斷。

法院審理與判決

內江市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條的規定，投保人未履行如實告知義務的，未告知事項必須對保險事故的發生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。疾病之間是否存在因果關聯，原則上應以醫學專業判斷為基礎，不宜僅由保險公司單方面認定。

其次，法院采信了肝膽外科專家的權威意見，即目前沒有明確證據表明乙肝病毒感染能夠直接導致肝內膽管癌的發生。保險公司未能提供充分的醫學證據證明二者之間存在直接的、必然的因果關系，應承擔舉證不能的法律后果。

再次，保險合同中的“既往癥免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。根據《保險法》第十七條規定，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，該條款對張先生不發生法律效力。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向張先生支付醫療保險金5萬元。