【聚焦】國家醫保局發布DRG 3.0版分組方案核心調整內容，7月左右正式發布

2026年3月19日上午，國家醫保局開展按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動。

根據2026年3月19日國家醫保局“按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動”的會議內容，以下是關于DRG（按疾病診斷相關分組）3.0版的詳細變化、調整內容及核心特點的梳理：

一

調整背景與總體原則

1. 調整動因

• 政策要求：落實《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，原則上每兩年調整一次。

• 臨床需求：適應醫療技術發展（如微創、機器人手術）、滿足復雜病例（如耐藥結核、雙側手術）的精細化管理需要。

• 數據支撐：基于全國2022年至2025年上半年約10億份病例結算數據的樣本庫進行分析。

• 延續性與動態性：保持版本間延續，同時動態優化。

• 公開透明：依托中華醫學會等行業學會開展臨床論證，共收集約3萬條有效意見。

• 分級管理：國家發布核心分組（ADRG），地方細化分組（DRG）。

二

DRG 3.0版的主要技術變化與調整內容

1. 核心分組（ADRG）架構的優化

在第一輪臨床論證中，大部分ADRG分組規則達成共識，主要調整集中在拆分、新增、合并三個方面：

A. 新增與拆分分組（體現精準付費）

• 感染性疾病科：

• • 拆分：將“呼吸系統結核”拆分為耐藥組與非耐藥組（因治療難度和費用差異巨大）。

  • 新增：新增“非結核分枝桿菌肺病”組（治療復雜，區別于普通感染）。

• 骨科：

• • 新增聯合手術：新增“伴下腔濾器置入的骨盆和下肢手術”組（針對血栓風險高的骨折患者）。

  • 拆分：將“肢體再植手術”、“指/趾再植手術”從常規骨科手術中拆分出來單獨成組。

  • 拆分：將“雙側/多部位關節置換術”（如雙髖、雙膝）從單側關節置換術中拆分出來，以體現技術難度和資源消耗。

  • 拆分：骨腫瘤手術細分為“骨腫瘤重建手術”和“骨腫瘤其他手術”。

  • 新增微創專項：新增“脊柱內鏡手術”組。

• 眼科：

• • 拆分：將“復雜白內障手術”（如涉及晶體脫位、懸吊）從常規白內障手術中拆分出來。

  • 調整：將“玻璃體、視網膜、脈絡膜手術”拆分為“聯合手術”和“其他手術”。

  • 調整：將“眼眶手術”拆分為“眶骨骨折手術”和“眼眶其他手術”。

• 重癥醫學：

• • 新增：新增“有創呼吸機使用＞96小時伴CRRT（連續腎臟替代療法）”組，針對重癥合并腎衰的復雜情況。

• 康復醫學：

• • 新增：在神經、呼吸、循環、肌肉骨骼系統四個MDC（主要診斷大類）中，各增加一個康復專業ADRG組，體現康復醫學價值。

• HIV感染病例：入組邏輯由“主要診斷或其他診斷包含艾滋病”修改為“主要診斷為艾滋病”。即：若艾滋病人因冠心病住院做搭橋手術，則不再歸入HIV相關組，而是進入心臟外科組，避免分組扭曲。

• 兒童病組：臨床專家提出單獨設立兒童病組，但考慮到兒童住院費用普遍低于成人，為避免基金浪費，決定不單獨設立，由地方在細分組層面通過年齡因素調整。

• 眼科溶栓：未同意“視網膜中央動脈阻塞介入溶栓治療”單獨成組，因病例數不足。

• 編碼更新：吸納了臨床新技術，例如在骨科中新增“開放性機器人援助操作”專屬編碼（17.4100），用于機器人輔助關節置換、骨折復位等場景。

• 內涵調整：對181條骨科相關編碼內涵進行討論，同意調整128條。例如將“脊柱固定裝置去除術”從骨科固定裝置組調整至脊柱手術組，使其資源消耗與臨床實際匹配。

三

DRG 3.0版的核心特點

1. “三醫協同”的深度合作

• 跨部門聯動：國家醫保局與國家衛健委、國家疾控局建立了協同機制。衛健委推薦了中華醫學會、中華口腔醫學會的權威專家（主委、副主委占比極高）全程參與論證。

• 數據共享：依托國家醫保信息平臺，采集了海量真實世界數據作為驗證依據。

• 專家層次高：參與DRG論證的168名專家中，主任委員（含候任/前任）34人，副主任委員33人，部分專業（如泌尿外科）參與專家均為副主委以上，確保話語權在臨床一線。

• 論證機制完善：實行“臨床論證為主，統計分析為輔”的原則。專家基于臨床經驗提出意見，再結合數據進行驗證。例如耐藥結核的拆分，就是專家意見主導的典型案例。

• 關注聯合操作：針對心血管、婦科、骨科等多學科、多部位聯合手術（如雙側關節置換、呼吸機+血透）設立了單獨分組，解決了2.0版中“打包付費”可能不足以覆蓋高消耗病例的問題。

• 關注特殊人群：雖然沒有單設兒童組，但在新生兒、復雜感染等領域通過細化分組體現差異。對新生兒通過“有創呼吸機使用時間+CRRT”進行組合支付。

• 微創技術：認可了“脊柱內鏡手術”的獨立價值。

• 機器人手術：通過在編碼層面的預留和分組考量，為機器人輔助骨科手術等新技術應用留出了支付空間，避免新技術因費用高而受限制。

• 權重調整：通過拆分高難度組（如骨腫瘤重建、耐藥結核），提高了這些高資源消耗病種的權重上限，保障了收治疑難重癥醫院的合理收益。

• 防止分解住院：通過設立雙側手術組，鼓勵一次住院解決雙側問題，既符合醫療效率，又避免醫院為獲得更多支付而分解為兩次住院。

四

總結

DRG 3.0版的調整可以概括為“從粗放走向精細，從通用走向專科”。

• 改變了過去“大鍋燴”的分組方式（如將耐藥與非耐藥結核混在一起）。

• 解決了臨床痛點（如雙側手術、復雜白內障無法體現技術價值）。

• 回應了技術發展（如機器人手術、脊柱內鏡）。

下一步，該方案將在2026年7月左右正式發布，并計劃于2027年1月起正式執行。

信息來源：國家醫保局

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