治療太陰病耳鳴的臨床驗案

耳鳴雖多見于少陽熱擾，但臨床上治療耳鳴不能泥于柴胡劑和解治療，因它經也可見到耳鳴一癥，故臨床治療仍需要辨證論治。

馮世綸教授認為，太陰病也可見到耳鳴。如《傷寒論》第75條：“未持脈時，病患手叉自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。發汗后，飲水多必喘；以水灌之亦喘”。該條講述因重發汗造成津液虛衰而致耳聾，津液虛衰屬太陰，因此該條論述的是太陰病的耳鳴。太陰病病機為里虛寒，正如277條所言“屬太陰，以其臟有寒故也”，機體功能衰弱則容易導致水飲內停，郁遏氣機，氣機不利則夾飲上逆，侵犯清竅而導致耳鳴。太陰病水飲內停證的耳鳴，同時多見伴有頭暈、口不干、或口干不欲飲、舌淡胖大齒痕、苔潤等痰飲內停之癥。治法遵“病痰飲者當以溫藥和之”的原則，給予溫中化飲治療，使太陰得溫，水飲去、氣機利，則清竅自安。

醫案1：

張某，女，29歲，耳鳴，頭暈，與姿勢無關半年余，血壓低，視物旋轉，心悸，汗出多，納差，口中和，二便可，手腳涼，舌淡苔白，根膩，脈沉細。

處方：蒼術15g茯苓15g桂枝10g炙甘草6g清半夏15g，七劑水煎服。

后隨訪得知，七劑藥盡而耳鳴痊愈。

分析：該案以耳鳴為主訴就診，雖然耳鳴為孔竅之癥，多見于少陽病，但該案并無明顯半表半里熱像，故不考慮少陽病，當然也不符合時方所謂的肝膽熱擾、肝腎陰虛等證型。臨床先辨六經，因無明顯少陽證，故六經辨證不屬少陽和陽明。依據口中和、腹脹、不能食涼，六經辨證可判為太陰病里虛寒證，里虛寒則容易導致水飲內停，水飲上犯清竅，導致耳鳴。故辨為苓桂術甘加半夏湯證。

醫案2：姜某某，女，50歲，2008年6月就診，耳鳴月余，口中和，腹脹，平日飲食涼物則胃脘不適。無頭暈，無汗出，舌淡苔薄白，脈細。

處方：桂枝15g茯苓15g蒼術12g炙甘草6g清半夏15g，三劑水煎服。服藥三劑后耳鳴大減，囑飲食調理而愈。

分析：該案根據口中和、腹脹、食涼則胃脘不適，少陽、陽明熱不明顯，故辨六經為里虛寒的太陰病，水飲內停證，水飲上犯清竅致使耳鳴，繼辨方證為苓桂術甘加半夏湯方證。太陰病水飲內停之證，臨床并不少見，《傷寒論》中“起則頭眩，振振欲辟地”的描述，就是水飲上沖的表現。馮世綸教授指出苓桂術甘湯有“降氣沖逐水飲”之力，在此基礎上加入半夏加大和胃降逆，治療方證對應，故三劑取效。總結馮世綸教授強調：經方辨證治病，主要依據“癥狀反應”，對于耳鳴治療，當遵循先辨六經，再辨方證的原則。使方證相應，方可收到良效。總之，經方診治耳鳴，辨證不出六經。臨床治療當遵先辨六經再辨方證的原則，詳細審明六經歸屬，辨明表里寒熱虛實，治療方不犯原則性錯誤。耳鳴多見邪氣上擾清竅，其中屬半表半里熱者（少陽病）居多，但太陰病水飲上犯者亦不少見，對于屬于半表半里證的少陽熱擾所致耳鳴，給予和解少陽之法常可獲效，對于太陰里虛寒水飲上逆所致頭暈、耳鳴，給予溫胃降逆利飲，則可據證選用苓桂術甘湯等，可獲滿意療效。

參考文獻：馬家駒，張廣中，陶有強．馮世綸運用六經辨證治療耳鳴經驗[J]．河南中醫，2013，33（8）：1223-1225．