【深改一線觀察】商丘睢陽：“智”理醫保 從有保向優保

大象新聞記者 賀強 倪政偉 通訊員 王凱

【題記】： 健康中國，幸福根基。今年全國兩會上，習近平總書記強調，進一步深化改革，完善醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制。推動科技創新成果轉化運用，推進全民健康數智化建設。

黨的十八大以來，中國建成世界上規模最大的醫療服務、疾病預防控制、醫療保障體系。2025年，醫保基金支出首次突破3萬億元，全民參保率穩定在95%，一張更密、更牢的醫療保障網正在織就。

“十四五”夯實基礎，“十五五”提質增效，健康中國建設從“有沒有”邁向“好不好”。全國各地面對新形勢變化，在向好向優的路上不斷實踐新做法、探索新經驗。商丘睢陽著眼醫?；鸨O管“效能革命”，以“智”理醫保推動醫保從有保邁向優保。

壹

醫保的“保”

“?！弊植缓唵?。商代甲骨文里，這個字的象形是一個人背負著一個小孩，喻為養育、撫養，引申為保護、守衛，又引為“保證”“有把握”。

醫保，基本醫療保險的簡稱，是我國社會保險制度的重要組成。其初衷是集聚單位和社會成員經濟力量，加上政府資助，使患病者從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止“因病致貧”。2025年，基本醫療保險基金總收入超過3.5萬億元、同比增長2.7%，總支出達到3萬億元，收入增幅首次超過支出，扭轉了增幅倒掛的現象——醫?！凹业住备駥嵙恕?/p>

2026年最高人民檢察院工作報告顯示，檢察機關聯合開展社保、醫保領域欺詐騙保專項整治，起訴相關犯罪5256人，監督糾正虛假訴訟573件，守護老百姓“養老錢”“救命錢”。

醫保是所有參保者的集體保障，它提供了大家在患病就醫中的基本保障。如果換個視角，把“醫?！北茸饕粋€有機的生命體，那么它本身也需要“?！薄屵@個生命體健康長久，才能更好地造福人民。

貳

參保者的憂與愿：從“看不見”到“心踏實”

“以前聽說有人‘空刷醫保卡’，會擔心這個基金到底安不安全，我們也看不見?！?月10日，在商丘市睢陽區一家零售藥店內，退休職工王新建站在醫保智能服務終端前，對記者說出了心里話，“現在好了，買藥時刷臉比對，機器直接提醒，這心里踏實多了！”

這份踏實，源于商丘市近年來在醫?；鸨O管領域發起的一場“效能革命”。王新建不知道的是，他刷臉那一刻，背后是一套榮獲2025年全國智慧醫保大賽一等獎的“賦能式監管”系統在運轉。

商丘市睢陽區用人工智能和大數據技術打造的“內涵質控”AI系統，重塑了醫?；鹑湕l監管體系。這套系統像一位不知疲倦的“AI稽查員”，對每一筆醫保費用進行實時“CT掃描”，實現從 “事后追責” 到 “事前提醒、事中攔截” 的主動防御。有“天眼”守衛，參保群眾在就醫、購藥的每一個環節，都能感受到智能監管帶來的安全感。

商丘市睢陽區醫療保障局城鄉居民醫療保險中心主任屠凡強說，醫保局一項重要的工作職責就是加強基金監督管理，為老百姓守護好看病的“錢袋子”，而他所在的單位也是這套系統的首個使用者。

問題是，怎么管好？怎么提升基金使用效能？

叁

醫生的困與惑：從“擔心錯”到“用心治”

有一個普遍現象：“一放就亂，一管就死。”這不單指某個領域或部門，它映射出在新的社會環境下，監管與服務、安全與效率之間有著更高的要求。

在睢陽區李口鎮中心衛生院內科醫生王靖杰的記憶里，過去的醫保結算有時會讓人頭疼?！耙郧耙吔o患者看病，邊計算報銷比例，要寫醫保清單，還要書寫現有病例。”

有時候醫生寫得過快或填寫不規范，患者結算時才被發現錯誤?！坝袝r候還得打電話叫患者再過來，非常麻煩。患者不理解，我們醫生也覺得確實影響正常業務開展。”

更讓王靖杰困惑的是，有些違規其實是“無意識”的?！搬t生在醫療業務上比較熟練，但醫保政策、收費標準都是實時動態的，對這方面可能會有忽略或者意識淡漠。違規了，自己還不知道”

毛堌堆鎮衛生院醫生李致遠也深有感觸。他服務的患者中，以農村的老年人居多，“你問他以前有啥病、吃的啥藥，他記不清，也說不明白”。遇到這種情況，醫生會反復詢問患者，甚至患者會經歷二次檢查、二次回來寫病歷，效率低下。

一手拿聽診器，一手拿計算器，既要為患者看病開藥，又要為醫保費用算賬，這個兩難如何破？在睢陽，這一切正在改變。

“這個智能系統上了之后，可以自主幫我們查詢，在檔案里面能找到患者以前的病史、服用過的藥，然后進行智能提醒?！崩钪逻h說，系統不僅節省了時間，還降低了了誤診率。

王靖杰則更直觀地感受到智能審核系統帶來的變化，“現在醫生能夠更專心看病了，不用再去考慮那些瑣事了。系統對風險提前識別，對收費、用藥以及檢查項目進行智能對比，防范違規。老百姓的醫保錢也用在了刀刃上，花每一分錢都盡量合理合規?！?/p>

從“大海撈針”的人工抽查，到“無處遁形”的智能監管，商丘市睢陽區的這套系統正在改變著基層醫生的診療習慣。

肆

院長的盼與思：從“標準缺失”到“規范診療”

“過去病案首頁填寫不規范，報銷結算常被退回，基層編碼員人手少、專業度不足，編碼入組出錯時有發生?！?毛堌堆鎮衛生院副院長張弛的話，道出了不少基層醫院管理者的困擾。

而智慧醫保系統的落地，為醫院規范運營送上了 “智能幫手”：系統自動提示病案填寫要點，防止漏項、筆誤；精準指引疾病編碼入組，明確診療、檢查、用藥規范，有效控制不合理醫療費用，讓醫院管理更精細、診療更標準。

“比如肺炎是一個大概的部位，它分成大葉性肺炎的具體部位或具體病變，智慧系統都會給你提示出來?？刂茩z查、控制治療，費用會更合理一些。”

李口鎮衛生院副院長溫詩田同樣感觸很深，“基層人員少，編碼員更少”。智能系統對收費項目、用藥規范、醫保政策進行實時智能比對，風險提前識別、違規及時預警，讓醫生不用再為醫?，嵤路中?，真正回歸診療本職?！澳芤恍囊灰饨o病人看病，還能從源頭避免違規，讓醫保基金每一分都花得合規合理”。

但張弛也有更多期待。“希望下一步能把臨床路徑錄入，促進醫生診療更規范?！?/p>

溫詩田也表達了同樣的訴求，“現在醫生反饋的主要問題，就是能不能把這個系統做得更精細化、更詳細?！?/p>

這涉及算力問題。“打破算力限制，下一步要實現深度模型的全面導入?！蓖婪矎娬f。

算力，這個聽起來有些遙遠的詞，恰恰是這套系統的“發動機”。

從“數字化”到“智能化”，算力是跨越鴻溝的橋梁。而從“智能化”到“治理化”，則需要更深層的制度設計。

伍

屠凡強的探索：從“管住錢”到“高效能”

睢陽區醫保局屠凡強的故事，要從一次聽課說起。

那是清華大學李成繼教授的一次授課。屠凡強回憶“當時我聽了他講的循證醫學、臨床路徑和因病施治，感覺可看見希望了?！?/p>

經過持續的聯系和溝通，兩人的觀點不謀而合：“醫保局管好用活醫?；?，患者充分享受實惠，醫生安心執業、醫院高質量發展。三者應當共贏，不能內耗?！?/p>

屠凡強的思考，源于他多年的基層實踐。早些年，社?？òl放和醫保繳費還是線下進行，老百姓把現金交給基層工作者，但經常會出現扯皮的問題，“比如說收到假錢了，或者一方說給了但另一方沒有”。屠主任思考：能不能走線上？

他與技術公司結合，借助公眾號平臺開發了功能，實現了線上繳費。雖然這個平臺后來因國家稅務局代收政策調整被下線，但“數字化”的“種子”在他心里已經種下。

但管好錢，不等于“卡死”錢。屠凡強感覺，既要有約束，更要有提升。約束不規范的，同時提升醫生的價值，提高群眾的獲得感和安全感?！叭绻t生提升不了價值，那他可能去想別的事了?！贬t生價值體現了，醫療水平才能提高?；颊呦硎艿礁哔|量醫療服務和良好醫保待遇，幸福感才能增強?！?/p>

這正是“賦能式監管”的精髓——不是簡單的監管與被監管的博弈，而是通過統一標準、數智賦能，讓醫保、醫院、患者三方形成合力，實現共贏。

陸

商丘：從“數”到“智”再到“治”

在商丘睢陽的實踐中，一條清晰的邏輯線浮現出來：數字化—智能化—治理化。

從數字化到智能化，再到治理化，最終用現代技術手段提高監管效能，實現醫保資金的高效治理。睢陽區醫保局負責人說，“醫保的‘?！?，要從‘有’到‘優’?！?/p>

數字化，是基礎。將醫保繳費、結算、監管從線下搬到線上，讓數據“跑”起來。李口鎮衛生院醫生王靖杰感受到的“專心看病，不用再考慮瑣事”，背后是數據的聯通和共享。

智能化，是手段。AI服務器支撐的智能審核系統，在毫秒級完成運算，實時提示風險，防范違規。毛堌堆衛生院張弛副院長所說的“風險提示避免了一些風險，防止錯開漏開”，正是智能化的體現。

治理化，是目標。統一標準、賦能監管、多方協同，最終實現醫?；鸢踩咝н\行、醫療機構規范發展、參保群眾及時受益三方共贏。屠凡強所說的“從有到優”，就是治理化的落腳點。

商丘睢陽區的智慧醫保系統，以統一的循證醫學標準為核心，為醫生、病案編碼員、醫保管理人員、醫院管理者搭建起標準化知識體系，通過數智化手段實現全崗位賦能。

在這套體系下，醫保部門不再是簡單的 “管錢者”，而是通過標準引領、智能監管，推動醫療機構規范診療；醫療機構不再是被動的 “被監管者”，而是在系統賦能下提升能力、降低成本、良性發展；患者則成為最終的受益者，享受到更便捷、更實惠、更優質的醫療保障服務。

柒

李教授的初心：從“建標準”到“三醫協同”

商丘睢陽區實現這一目標，離不開李成繼教授關注。

“我本身是醫生出身?！鼻迦A大學醫院管理研究院、健康醫療大數據與循證醫學研究中心執行主任李成繼教授說，30多年的醫生經歷，讓他深切感受到醫改的復雜與艱難。“醫療改革在國際國內，都是難點”

在李教授看來，醫改最大的堵點在于“缺一套標準”。

“醫療機構、醫保局、醫藥企業，都有自己的標準。這些標準散落在全國各地，各說各的，沒有協同起來?！?/p>

為此，李教授的科研團隊向國家科技部申請了課題——建立醫學、醫療、醫保的統一標準?！皫椭鴩野褬藴式⑵饋?，有了標準，大家就有了目標，就能統一執行?！?/p>

這套標準的核心，是“循證醫學標準”，它符合國家標準、國際規范，是醫生規范診療、醫院管理、老百姓看病維護自身權益的標準，更是醫保合理支付和監管的標準。

標準有了，如何落地？李教授的回答是：“標準統一了，共識形成了，借助人工智能、信息化、大數據手段，用科技手段來賦能?！?/p>

于是，睢陽區的“賦能式監管”智慧醫保系統有了共識基礎。

賦能式監管解決的是傳統監管的根本矛盾。由過去各方的博弈、對抗，真正變成系統集成整體協同。

2025年3月，李成繼教授受邀到焦作市作DIP支付方式改革專題講座。他在《DIP支付體系下醫院運營管理的核心環節解決方案》的報告中，生動講解了醫療機構如何抓好DIP支付方式改革，為制定DIP發展規劃提供了思路。而他的理念，早已在商丘睢陽區落地生根。

數據是最有力的證明：自去年以來，睢陽區通過智慧監管體系累計節約醫?；鸪^2500萬元。全區結算清單整體數據準確率由約75%躍升至90%以上，低標準入院、低倍率病例占比分別下降12%和19%。

捌

四方共贏：患者、醫院、醫保、政府的共同答卷

建設健康中國，既要靠醫療衛生服務的“小處方”，更要靠社會整體聯動的“大處方”。

習近平總書記強調，要健全黨委統一領導、黨政齊抓共管的工作格局，完善健康促進政策制度體系，為健康中國建設提供有力保障。

今年商丘兩會《政府工作報告》提出，要抓實抓細健康商丘建設，嚴格監管醫?；穑S護群眾醫療保障權益。

商丘市醫療保障局緊扣規劃要求，聚焦群眾急難愁盼，持續優化流程、提升效能，推動醫保改革成果惠及全民。構建“市級統籌、縣(區)主責、機構落實”三級責任體系，將結算率、備案時效等納入年度考核，筑牢制度根基。其中，在深化異地就醫直接結算服務，以睢陽區為試點推廣自費明細結算，縮短報銷時限；積極配合參保地核查大額疑似違規費用，嚴守基金安全等方面成效突出，群眾就醫獲得感顯著增強。

在毛堌堆鎮衛生院，一位因腰椎疼痛就診的患者告訴記者他的真實感受：“報銷感覺比以前更方便了，花得更少了?！?/p>

樸素的話語，道出了醫改的初心。

“監管的最終目的不是處罰，而是為了更好地方便群眾、服務群眾?！鳖￡枀^有關負責人表示。

商丘睢陽醫保“數智化”實踐本身就是一次先立后破的探索。從醫保局的主動探索，到醫療機構的積極配合，再到技術專家的深度參與，一個“三醫協同”的治理格局正在形成。

“醫保是要保大家的健康。但醫保本身也需要‘?！枰獧C制進行保障?！?/p>

從“?！钡健皟灡！?，從“數”到“智”再到“治”，商丘睢陽的實踐正在深化，健康中國基層樣本的答卷正在書寫。