BMJ總結NICE指南：慢性心衰的診斷與管理

本文整理自BMJ在2026年3月11日發表的文章，對英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）在2025年9月發布的心衰指南推薦意見進行了總結。

關鍵要點

• 對于射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，應提供四類藥物治療：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2抑制劑）；對于射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者，也應考慮使用上述藥物。

• 血紅蛋白低于150 g/L且存在鐵缺乏的HFrEF患者，應考慮靜脈補鐵治療。

• 對于射血分數保留的心衰（HFpEF）患者，應考慮使用SGLT-2抑制劑和MRA。

本次更新的NICE指南采納歐洲心臟病學會[1]所使用的心衰定義，涵蓋以下三類患者：

• 射血分數降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分數（LVEF）≤40%

• 射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF為41%-49%

• 射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%

新發及既往已有的HFrEF

此次更新的指南建議早期使用SGLT-2抑制劑，并與ACEI、β受體阻滯劑和MRA聯合使用，而非采用“起始劑量低、緩慢遞增”的逐步用藥策略。一系列推薦列出了不同臨床場景下的治療組合方案，例如，在癥狀持續存在時使用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），或在對ACEI不耐受時使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。

來自隨機對照試驗（RCTs）的證據，包括DAPA-HF[2]和EMPEROR-Reduced[3]研究顯示，在已有ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA治療基礎上加用SGLT-2抑制劑，可降低死亡率和心衰相關住院風險，且未顯著增加不良事件（包括高鉀血癥）。其他RCTs報告稱，在已有ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑基礎上加用MRA，也能帶來類似的死亡率和住院獲益，但存在高鉀血癥增加風險。

一項基于RCTs和真實世界數據的成本效用模型評估了五種治療策略對患者醫療成本、預期壽命和生活質量的影響。結果顯示，MRA、SGLT-2抑制劑、ACEI和β受體阻滯劑的聯合方案最具成本效益。當該四藥聯合方案（以最大耐受劑量）無法充分控制慢性心衰癥狀時，應考慮將ACEI更換為ARNI。

使用ACEI會產生難以耐受副作用（血管性水腫除外）的患者，ARNI、MRA、β受體阻滯劑和SGLT-2抑制劑的組合是最具臨床和成本效益的選擇。當出現血管性水腫時，ARNI為禁忌，應考慮改用ARB。

• 向HFrEF患者提供ACEI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑。

• 對于已接受上述四種藥物最大耐受劑量但仍持續存在心衰癥狀的患者，考慮將ACEI替換為ARNI。

• 對ACEI不耐受（血管性水腫除外）的HFrEF患者，使用ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑。

• 服用ACE抑制劑后出現血管性水腫或對ARNI不耐受的患者：提供β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑，并考慮使用ARB。

  [推薦意見基于來自28項RCTs、經濟學模型、專家經驗與觀點等極低至高確定性的數據]

關于靜脈鐵劑在慢性心衰有效性的證據，曾在2018年指南中進行過總結，但當時未做出使用推薦。此次指南更新評估了來自RCTs的新證據，包括FAIR-HF[4]、FAIR-HF?[5]、IRONMAN[6]和CONFIRM-HF[7]研究。

總體而言，對于合并鐵缺乏的HFrEF患者，證據表明靜脈鐵劑（蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵、或右旋糖酐鐵）可改善運動耐力和生活質量。部分試驗（包括FAIR-HF[4]和CONFIRM-HF[7]）還顯示心衰總住院次數減少，但各研究的效應大小不一致性。

基于已發表的關于羧基麥芽糖鐵的經濟學證據[8]，這種靜脈鐵劑形式被認為具有成本效益。基于其臨床有效性證據，預計其他靜脈鐵劑形式也同樣具有成本效益[6]。因此，指南新增了關于使用靜脈鐵劑的推薦，這些推薦特別針對HFrEF患者的管理，目前關于靜脈鐵劑對HFmrEF或HFpEF影響的試驗證據有限。

• 在HFrEF患者中，應進行以下所有血液檢測評估鐵狀態并篩查貧血：

• 轉鐵蛋白飽和度（TSAT）

• 血清鐵蛋白

• 血紅蛋白

• 對于血紅蛋白低于150 g/L的HFrEF患者，若存在鐵缺乏（定義為TSAT<20% 或血清鐵蛋白<100 ng/mL），應考慮使用蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵或右旋糖酐鐵。

• 若發現缺鐵性貧血，不應假設其與患者的心衰有關，應考慮排查其他病因。

[推薦意見基于來自12項RCTs、經濟學證據以及專家經驗與觀點等極低至高確定性的數據]

新發及既往已有的HFmrEF

NICE之前發布的技術指南TA929[9]和TA902[10]已經推薦SGLT-2抑制劑可作為HFmrEF患者的治療選擇。本次更新指南納入了其他藥物對這類人群療效的最新證據。

來自RCTs的額外證據表明，ACEI（PEACE試驗[11]）、β受體阻滯劑（個體患者數據的Meta分析[12]）、MRAs（FINEARTS-HF[13]和TOPCAT[14]）以及ARBs（CHARM試驗[15]）均可減少心衰住院和死亡率，但存在一些不確定性。

鑒于ACEI、β受體阻滯劑、ARBs以及MRA螺內酯成本較低，這些治療很可能具有成本效益，因為與住院減少相關的成本減少預計超過額外的藥物費用。這一點也得到了HFmrEF人群模型的支持。MRA非奈利酮用于治療HFpEF或HFmrEF的成本效益將在2026年由NICE進行正式評估。經濟學模型發現，與ARB相比，ARNI在該人群中不具備成本效益。

• 對于HFmrEF患者，可考慮使用ACEI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑治療。

• 對ACEI不耐受的患者，考慮使用ARB、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑。

• 關于NICE技術評估指南中推薦治療HFmrEF的SGLT-2抑制劑方案，可參考恩格列凈（TA929, 2023）[9]和達格列凈（TA902, 2023）[10]的指南。

[推薦意見基于來自5項RCTs和1項個體患者數據的Meta分析等極低至中等確定性數據，經濟學建模，以及SGLT-2抑制劑技術評估指南]

新發及既往存在的HFpEF

NICE技術評估指南TA929[9]和TA902[10]已推薦SGLT-2抑制劑作為HFpEF患者的治療選擇。本次指南更新審查了MRA治療HFpEF中有效性的最新證據。

評估了來自RCTs的證據，包括FINEARTS-HF[13]和TOPCAT[16]研究。這些試驗的Meta分析顯示，MRA可減少該人群的心衰住院次數。指南制定小組還注意到其在降低死亡率方面可能存在獲益，但存在不確定性。

鑒于MRA螺內酯成本較低且可能減少住院，MRA很可能具有成本效益；MRA非奈利酮治療HFpEF或HFmrEF的成本效益將在2026年由NICE進行正式評估。需要密切監測和管理高鉀血癥風險增加問題。

• 可考慮使用MRA和SGLT-2抑制劑治療HFpEF。

• 關于NICE技術評估指南中推薦治療HFpEF的SGLT-2抑制劑方案，可查看恩格列凈（TA629, 2023）[9]和達格列凈（TA902, 2023）[10]的指南。

[推薦意見基于來自6項RCTs的極低至中等確定性數據以及SGLT-2抑制劑技術評估指南]

藥物的起始與使用監測

藥物處方的順序應基于患者的癥狀表現、合并癥、病史以及個人偏好。在啟用另一種藥物前，不必先將前一種藥物的劑量優化；四種藥物類別啟用的速度將取決于多種因素，包括癥狀、虛弱程度、血壓、腎功能、電解質水平以及適當的監測條件。這些建議中的某些藥物類別也可能因其對合并癥（如房顫或高血壓）的治療作用而被需要。

肌酐（最高可達50%增幅）和鉀（最高可達5.5 mmol/L）濃度輕微變化是可以接受的，不應導致藥物停用或減量。

• 在決定以下事項時，應結合患者的病史、臨床評估結果、虛弱狀態、預后及個人偏好：

• 使用哪些特定藥物及藥物組合

• 每種藥物啟用的順序和時機

• 每種藥物的初始劑量及后續劑量增量

• 何時以及如何優化每種藥物的劑量

• 在處方ACEI、ARNI、ARB或MRA之前，應測量患者的腎功能和電解質水平。

• 若患者正在使用ACEI、ARNI、ARB或MRA，應在以下情況測量其腎功能和電解質水平：

• 治療開始后1-2周

• 每次劑量增加后1-2周

• 達到最大耐受劑量后每3-6個月

• 任何可能損害腎功能的情況下

• 若患者血清肌酐水平升高超過50%，或血鉀濃度升高超過5.5 mmol/L，應遵循當地指南處理。

  [推薦意見基于指南制定小組的經驗與觀點]

未來研究問題

在伴有鐵缺乏的HFmrEF或HFpEF患者中，靜脈補充鐵劑的臨床效果和成本效益如何？

GRADE工作組證據等級

• 高確定性：非常有信心真實效應接近效應估計值。

• 中等確定性：對效應估計值有一定信心，真實效應可能接近估計值，但也有可能存在顯著差異。

• 低確定性：對效應估計值的信心有限，真實效應可能與估計值有顯著不同。

• 極低確定性：對效應估計值幾乎沒有信心，真實效應很可能與效應估計值顯著不同。

參考文獻：

1. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

2. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.

3. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.

4. N Engl J Med. 2009;361(25):2436-48.

5. JAMA. 2025;333(22):1965-1976.

6. Lancet. 2022;400(10369):2199-2209.

7. Eur Heart J. 2015;36(11):657-68.

8. J Comp Eff Res. 2019;8(13):1099-1110.

9. National Institute for Health and Care Excellence. Empagliflozin for treating chronic heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction. 2023. NICE technology appraisal guidance TA929.

10. National Institute for Health and Care Excellence. Dapagliflozin for treating chronic heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction (2023) NICE technology appraisal guidance TA902.

11. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2018;12(12):351-359.

12. Eur Heart J. 2018;39(1):26-35.

13. Circulation. 2025;151(1):45-58.

14. Eur Heart J. 2016;37(5):455-62.

15. Eur J Heart Fail. 2018;20(8):1230-1239.

16. N Engl J Med. 2014;370(15):1383-92.

文章整理自：BMJ 2026;392:s266. DOI: 10.1136/bmj.s266