0.3%的長護(hù)險費(fèi)率，貴不貴？值不值？專家十問十答

十年試點(diǎn)，終成制度。

25日，《關(guān)于加快建立長期護(hù)理保險制度的建議》正式發(fā)布，被稱為社保“第六險”的長護(hù)險，從地方探索正式走向全國推開。

0.3%的費(fèi)率，到底貴不貴？誰能享受？怎么享受？圍繞公眾最關(guān)心的十個核心問題，第一財經(jīng)記者專訪了浙江財經(jīng)大學(xué)教授戴衛(wèi)東。

為什么費(fèi)率定為0.3%？

一問：大家很關(guān)心錢的問題。長護(hù)險實(shí)行的是“費(fèi)率制”，這和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、養(yǎng)老的“定額制”有什么不同？優(yōu)點(diǎn)在哪里？

戴衛(wèi)東：費(fèi)率制的核心是“量能籌資”。職工個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，未就業(yè)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)基數(shù)是上年度當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入，費(fèi)率是固定的（比如0.3%），但基數(shù)在漲。這樣繳費(fèi)額會隨著收入水平自然增長，避免了定額繳費(fèi)年年漲、老百姓意見大的問題。

各地收入水平不同，繳費(fèi)額自然有差異。比如海南居民收入低，繳得少；浙江居民收入高，繳得多。這很公平，因為服務(wù)成本也不一樣。譬如，在浙江上門服務(wù)一小時可能100元左右或以上，在海南可能就50元或以下。所以，我們不能只看繳費(fèi)額的絕對差距，而要看它是否解決了當(dāng)?shù)厥苋藛T的服務(wù)保障問題。

二問：為什么費(fèi)率定為0.3%？這個數(shù)字是怎么算出來的？

戴衛(wèi)東：0.3%的費(fèi)率是經(jīng)過十年試點(diǎn)數(shù)據(jù)測算得出的。長護(hù)險針對的是失能這一小概率事件，失能率大約在3%左右，這意味著它不是所有人都能享受到的保障。正因為是小概率事件，費(fèi)率才能維持在一個較低水平。這個費(fèi)率與工傷保險的低風(fēng)險行業(yè)繳費(fèi)率相當(dāng)，是最低的社會保險費(fèi)率之一，充分考慮了各方承受能力。

三問：那長護(hù)險的籌資會不會增加企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)？

戴衛(wèi)東：這個問題要辯證看。從國際經(jīng)驗看，德國和日本都是在經(jīng)濟(jì)不景氣時建立長護(hù)險的，它本身是應(yīng)對社會危機(jī)的制度安排，這說明這項制度本身就是在有限資源下解決社會痛點(diǎn)的務(wù)實(shí)選擇。0.3%的費(fèi)率，換來的是一份不拖累失能人員家庭的底氣。

目前，很多試點(diǎn)地區(qū)確實(shí)是從醫(yī)保基金里劃轉(zhuǎn)，企業(yè)繳費(fèi)部分從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶出，個人從醫(yī)保個人賬戶出，沒有額外增加現(xiàn)金負(fù)擔(dān)。但這只是權(quán)宜之計。接下來，長護(hù)險要作為獨(dú)立的“第六險”，必須建立獨(dú)立的籌資渠道，否則長期“吃”醫(yī)保的飯，醫(yī)保基金壓力很大。這并不意味著負(fù)擔(dān)會加重，而是資源要重新整合。現(xiàn)在民政、殘聯(lián)等部門也有針對失能老人的各種補(bǔ)貼，這些資金如果能整合進(jìn)長護(hù)險，就能發(fā)揮更大效用。

社保“第六險”新在哪里？

四問：長護(hù)險被稱為社保“第六險”，它和我們已經(jīng)熟悉的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險，最本質(zhì)的區(qū)別是什么？它要應(yīng)對的是一種什么樣的風(fēng)險？

戴衛(wèi)東：這個問題的核心在于“風(fēng)險”二字。保險存在的前提就是有風(fēng)險。無風(fēng)險，無保險。

養(yǎng)老保險解決的是勞動者退出勞動領(lǐng)域后的收入風(fēng)險。譬如，你工作月入一萬，退休后可能只有五六千或者更低，生活質(zhì)量面臨下降。醫(yī)療保險解決的是健康風(fēng)險，是“治病救人”，患者的疾病是急性的、可轉(zhuǎn)歸的，由專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)院內(nèi)提供高精尖的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

而長護(hù)險，要應(yīng)對的是“失能風(fēng)險”，也就是人們因為年老、疾病或傷殘，導(dǎo)致生活自理能力喪失或部分喪失的風(fēng)險。這不是一個健康問題，而是一個功能性問題，失能狀態(tài)一般情況下不可轉(zhuǎn)歸。因此，長護(hù)險的目的不是治病，而是提高生活質(zhì)量，維護(hù)生命尊嚴(yán)。

五問：很多人會把“長期護(hù)理”和“醫(yī)療護(hù)理”搞混，長護(hù)險提供的“照護(hù)”和醫(yī)保覆蓋的“護(hù)理”到底有什么不同？

戴衛(wèi)東：醫(yī)療保險覆蓋的“護(hù)理”是專業(yè)護(hù)理（Nursing care），由醫(yī)生下醫(yī)囑，由護(hù)士執(zhí)行，解決的是病人住院期間的疾病治療問題。病人康復(fù)后，通常需要在醫(yī)保管理規(guī)定的療程內(nèi)出院。

而長護(hù)險提供的長期護(hù)理是“基本生活照料”和“基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理”。基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理不是高精尖的，而是針對慢性病、院后/術(shù)后康復(fù)護(hù)理的常見服務(wù)，比如氣管插管、導(dǎo)尿管、切口護(hù)理等，這些在基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者專業(yè)機(jī)構(gòu)上門就能完成。“兩基”服務(wù)的提供者不僅是專業(yè)護(hù)士，而且還包括家庭成員、社區(qū)志愿者等“非正式照顧者”，以及經(jīng)過培訓(xùn)的養(yǎng)老護(hù)理員、長期照護(hù)師。

在醫(yī)院里產(chǎn)生的服務(wù)，歸醫(yī)保；在社區(qū)、家里產(chǎn)生的服務(wù)，歸長護(hù)險，這是責(zé)任邊界。現(xiàn)在很多基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院也在轉(zhuǎn)型，他們搶不過三甲醫(yī)院的“高精尖”業(yè)務(wù)，就回歸到提供這些基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，甚至上門服務(wù)，這正好是長護(hù)險可以覆蓋的領(lǐng)域。

六問：長護(hù)險在制度設(shè)計上注重“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”，這與其他社保制度不同，是一種先進(jìn)性嗎？

戴衛(wèi)東：是的。長護(hù)險是一個“新出生”的制度，它沒有歷史包袱，可以一步到位，按照新規(guī)則設(shè)計。它不再像基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險那樣，延續(xù)過去城鄉(xiāng)二元分割的舊格局，而是統(tǒng)一覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。這是很大的進(jìn)步。

職工和居民的待遇當(dāng)然會有差異，但這是“形式上的不平等，實(shí)質(zhì)上的公平”。職工繳費(fèi)高，待遇高；居民繳費(fèi)低，待遇低。社會保險是“共同保險”，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對等。如果把待遇強(qiáng)行拉平，反而是對高繳費(fèi)人群的不公平。

七問：長護(hù)險的受益人群是按年齡劃分嗎？比如只覆蓋老年人？

戴衛(wèi)東：絕對不是按年齡。長護(hù)險的“守門人”是失能等級評估。無論你是老人、中青年，還是孩子，只要因為疾病、傷殘等原因，經(jīng)過專業(yè)評估，達(dá)到規(guī)定的失能等級，就可以成為受益人。當(dāng)然，因為人口老齡化，老年人是主體，但年輕人因意外、罕見病導(dǎo)致失能，同樣在覆蓋范圍內(nèi)。

去年9月，國家層面已經(jīng)出臺了全國統(tǒng)一的36項服務(wù)包，這就是在建立規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。以前是“雜牌部隊”，譬如上海自定一套標(biāo)準(zhǔn)，浙江用另一套，現(xiàn)在要變成“正規(guī)軍”，全國一把尺。這是長護(hù)險走向規(guī)范化的基石。

全國推開有哪些挑戰(zhàn)？

八問：除了籌資，長護(hù)險落地最大的挑戰(zhàn)是什么？

戴衛(wèi)東：我最擔(dān)心的，不是錢的問題，而是“服務(wù)”的問題。錢可以想辦法，但服務(wù)供給體系跟不上，錢就花不出去，或者花不出好效果。

首先是一線護(hù)理人員的專業(yè)化。全國有執(zhí)照的養(yǎng)老護(hù)理員才30萬左右，長期照護(hù)師職業(yè)剛起步。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，1名護(hù)理員照護(hù)3–4名重度失能人員，我國1200萬重度失能人員至少需要300萬護(hù)理員。現(xiàn)在干這行的，多是四五十歲、來自農(nóng)村的阿姨大叔，專業(yè)素養(yǎng)參差不齊。我們不能把家政工當(dāng)養(yǎng)老護(hù)理員用，家政工主要給老人擦桌子、洗衣做飯，和專業(yè)的失能護(hù)理，比如用藥、翻身、心理慰藉等，完全是兩碼事。

其次是護(hù)理服務(wù)人員的職業(yè)化。要讓年輕人愿意干，就必須有職業(yè)晉升通道、有體面的薪酬。要讓他們的收入不低于當(dāng)?shù)胤?wù)業(yè)的平均工資水平，而不是當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。浙江有政策，本科生到公辦養(yǎng)老院工作滿五年，返還大學(xué)四年學(xué)費(fèi)，這就是很好的探索。

九問：全國即將統(tǒng)一推開，您認(rèn)為各地在落地過程中，最需要做好哪些工作？

戴衛(wèi)東：我認(rèn)為有四點(diǎn)。第一，做好新老制度的銜接。很多地方已經(jīng)有試點(diǎn)，有的是國家試點(diǎn)，有的是自己搞的試點(diǎn)。全國統(tǒng)一推開后，這些老制度和新制度如何平穩(wěn)過渡，避免造成受益人群之間的不公平和不穩(wěn)定，這是頭等大事。

第二，政府部門要協(xié)同推進(jìn)。長護(hù)險雖然由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，但其服務(wù)體系涉及民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)、人社、財政、公安等部門，如果這些職能部門之間沒有協(xié)調(diào)好各自的責(zé)任邊界，做不到共同推進(jìn)，那么最終結(jié)果就只能是“有保險，無服務(wù)”，這偏離了長護(hù)險制度的“初心”。

第三，正確看待籌資問題。不要過度恐慌于籌資。長護(hù)險費(fèi)率很低，與工傷保險相當(dāng)。除了個人繳費(fèi)，還有福彩基金、慈善捐贈，甚至可以考慮國有股劃撥等多種渠道。籌資是短期問題，關(guān)鍵在于用好錢。

第四，也是最核心的，是構(gòu)建服務(wù)供給體系。這比籌資更緊迫。要大力發(fā)展以民營機(jī)構(gòu)為主體的服務(wù)供給，政府做好標(biāo)準(zhǔn)制定和數(shù)智化監(jiān)管。更重要的是，要把護(hù)理人員的專業(yè)化、職業(yè)化作為“一號工程”來抓。沒有一支穩(wěn)定的、專業(yè)的護(hù)理隊伍，長護(hù)險就是無源之水。

十問：站在普通人的角度，我們該如何理解長護(hù)險的價值？

戴衛(wèi)東：理解長護(hù)險，需要把握“代際責(zé)任轉(zhuǎn)移”這一核心理念。今天年輕人交的錢，不是為自己今天服務(wù)，而是為今天的失能老人服務(wù)；等將來自己老了、萬一失能時，再由下一代人來承擔(dān)。這不是一個即期就能享受的保障，而是代際之間的責(zé)任交替。

醫(yī)保治的是病，長護(hù)護(hù)的是人。0.3%的費(fèi)率，“大眾參保，小眾受益”，困難家庭繳費(fèi)由財政兜底。在家庭小型化和慢性病高發(fā)的今天，長護(hù)險能為失能家庭托起一份尊嚴(yán)，為千萬人免除“一人失能，全家失衡”的后顧之憂。