達(dá)格列凈和恩格列凈怎么選？一文講清5個讓人糾結(jié)的問題

達(dá)格列凈和恩格列凈都是臨床上常用的新型口服降糖藥，但很多糖尿病患者都會糾結(jié)：這兩種藥看起來差不多，區(qū)別有哪些？到底該選哪一種？

問題一、二者根本區(qū)別有哪些？

兩藥的降糖原理完全相同，均屬于SGLT-2抑制劑（全稱是鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑），SGLT-2就像腎臟里負(fù)責(zé)回收葡萄糖的 “小水泵”，達(dá)格列凈和恩格列凈則是抑制小水泵的工作，從而導(dǎo)致腎臟回收葡萄糖大幅度減少，多余的葡萄糖于是從尿液排出，于是人體血糖水平下降。

不過，二者從化學(xué)結(jié)構(gòu)到代謝途徑有區(qū)別：

1.化學(xué)結(jié)構(gòu)

二者化學(xué)結(jié)構(gòu)有細(xì)微差別，達(dá)格列凈上市后，科學(xué)家對其進行結(jié)構(gòu)改造，用3-四氫呋喃取代達(dá)格列凈（29）中遠(yuǎn)端苯基單元的乙氧基，于是有了恩格列凈。

恩格列凈對SGLT-2（小水泵）的選擇性更高，“打擊更為精準(zhǔn)”，研究指出，恩格列凈的SGLT2選擇性是達(dá)格列凈的2倍左右。

2. 代謝排泄渠道

達(dá)格列凈主要通過肝臟代謝，經(jīng)糞便和尿液排出，輕度和中度肝功能不全的患者無需調(diào)整用藥劑量，重度腎功能損害患者的安全性與有效性暫無臨床研究數(shù)據(jù)。達(dá)格列凈說明書：不建議將本品用于 eGFR 低于 45 mL/min的 2 型糖尿病成年患者以改善血糖控制。

恩格列凈同樣通過肝臟代謝，但其糞便排泄率會更高，并且說明書明確提出重度肝功能不全患者不推薦使用。恩格列凈說明書：eGFR 持續(xù)小于 45 mL/min時，不建議使用本品，eGFR 小于 30 mL/min的患者禁用本品。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，達(dá)格列凈和恩格列凈均不推薦用于孕婦，尤其是在妊娠中晚期。

問題二、哪個降糖效果更好？

從核心降糖效果來看，達(dá)格列凈和恩格列凈整體水平基本持平，沒有明顯的強弱之分。兩藥都能穩(wěn)定降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，不管是單獨服用降糖，還是和其他降糖藥聯(lián)合使用，降糖幅度和整體控糖力度都相差不大，臨床控糖效果相當(dāng)。

三、保護心血管方面有差別嗎？

達(dá)格列凈和恩格列凈都擁有扎實的心血管保護證據(jù)，并非只單純降糖，二者均能有效降低心力衰竭患者的住院幾率，緩解心衰相關(guān)不適癥狀，是糖尿病合并心血管疾病患者的一線優(yōu)選用藥，整體心腎保護的核心價值基本持平。

細(xì)分來看，兩款藥的保護側(cè)重各有優(yōu)勢：恩格列凈獲批心血管適應(yīng)癥更早，針對降低心血管死亡風(fēng)險的臨床研究證據(jù)更充足、結(jié)論更明確，針對合并冠心病、既往心肌梗死等心血管高危人群，臨床通常會優(yōu)先考慮；而達(dá)格列凈的心衰適用場景更寬泛，對射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者覆蓋更全面，能適配更多類型的心衰人群。簡單來說，二者沒有優(yōu)劣差距，只是針對不同心血管問題的針對性不同。

四、保護腎臟方面有差別嗎？

達(dá)格列凈和恩格列凈都擁有獨立于降糖之外的腎臟保護作用，即便不考慮降糖效果，也能有效減少尿蛋白排泄，延緩糖尿病腎病的病情進展，降低發(fā)展為終末期腎病的風(fēng)險，而且二者的腎臟獲益都有扎實的臨床研究支撐，這方面實力旗鼓相當(dāng)，難分上下。

從具體研究數(shù)據(jù)來看，達(dá)格列凈可將肌酐清除率下降≥50%、終末期腎病或因腎衰竭死亡的復(fù)合風(fēng)險降低39%；恩格列凈則可將終末期腎病、肌酐清除率較基線持續(xù)下降至少40%、腎源性死亡及心源性死亡的復(fù)合風(fēng)險降低28%，單從數(shù)據(jù)層面對比，達(dá)格列凈的腎臟保護力度略占優(yōu)勢。

五、副作用方面有差別嗎？

常見副作用基本一致，都可能出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)感染、脫水、低血壓、酮癥酸中毒、關(guān)節(jié)痛等，這是SGLT-2抑制劑的共性反應(yīng)，用藥期間多喝水、注意私處衛(wèi)生，可有效降低感染風(fēng)險。

細(xì)微不同：達(dá)格列凈泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率略高于恩格列凈；恩格列凈體位性低血壓風(fēng)險稍高，老年患者、血壓偏低人群需格外注意。整體副作用發(fā)生率都較低，耐受性相近。

六、肝腎功能不好，如何選？

針對肝腎功能存在異常的患者，兩款藥的選用原則有明確區(qū)分，需結(jié)合損傷程度精準(zhǔn)選擇，避免盲目用藥。

肝功能異常人群：輕中度肝功能不全的患者，服用達(dá)格列凈和恩格列凈均不需要調(diào)整用藥劑量，正常服用即可；若是重度肝功能不全，優(yōu)先選擇達(dá)格列凈，恩格列凈則不建議使用。

腎功能異常人群：輕度腎功能下降時，恩格列凈的適用腎功能閾值更低，適配范圍更寬泛，可優(yōu)先考慮；達(dá)到中重度腎功能不全，或是僅患有單純慢性腎病、未合并糖尿病的人群，更適合選用達(dá)格列凈；而終末期腎病、需要透析治療的患者，兩款藥物均不推薦使用。

總結(jié)：沒有絕對更好，只有更適合

達(dá)格列凈與恩格列凈的降糖、心腎保護核心作用高度一致，不存在絕對的優(yōu)劣之分。合并嚴(yán)重心血管病史、高危猝死風(fēng)險，優(yōu)先選恩格列凈；合并慢性腎病、肝功能偏弱，優(yōu)先選達(dá)格列凈。具體用藥一定要遵醫(yī)囑，結(jié)合自身血糖、心腎、肝功能情況，由專科醫(yī)生制定方案，切勿自行換藥。