降脂新希望？Lp(a)療效坐實，但“越低越好”沒那么簡單｜ACC 2026

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Lp（a）的“理想水平”究竟是多少？ACC最新研究引發臨床思考。

撰文：小凡

近年來，脂蛋白（a）[Lp（a）]作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的獨立危險因素，正從指南中的“風險標志物”逐漸走向“可干預靶點”。在2026年美國心臟病學會（ACC）年會上，兩項重磅研究為我們描繪了一幅復雜卻也更具希望的Lp（a）管理圖景：現有的靶向治療手段已展現出明確的降幅與心血管獲益，且安全性可接受；然而，Lp（a）與心血管結局之間可能并非簡單的線性關系——極低水平是否同樣暗藏風險，正成為新的科學問題。

療效與安全并存：降Lp（a）治療邁出關鍵一步

盡管當前指南已認識到Lp（a）重要性，但目前尚無美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的專門靶向Lp（a）的療法。新型降脂藥物，包括前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9i）、反義寡核苷酸和小干擾RNA（siRNA）可顯著降低Lp（a）濃度，但其對臨床結局的影響仍不明確。為此，美國梅奧診所的一項研究評估了以PCSK9i、反義寡核苷酸及siRNA為代表的降Lp（a）治療的效果與安全性[1]。

該薈萃分析納入了12項隨機對照研究、共計2,884例患者有ASCVD且Lp（a）>150nmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>70mg/dL的成人。干預組接受任何降Lp（a）的藥物治療。研究主要結局為Lp（a）的變化、不良事件及主要不良心血管事件（MACE）。研究結果顯示，與安慰劑組相比，干預組Lp（a）水平平均下降72.9nmol/L，（95%CI：-96.5~-49.4；p<0.00001）。更值得關注的是，干預組MACE風險較安慰劑組降低33%（RR=0.67，95%CI：0.49~0.91；p=0.01），而總體不良事件未見增加。盡管siRNA類藥物注射部位反應更常見，但在肝臟事件、高血糖及眼科并發癥方面，與安慰劑組無顯著差異。

這一研究為Lp（a）靶向治療提供了新的循證支持：在現有治療手段下，Lp（a）不僅可以被有效降低，其降幅與心血管獲益之間存在關聯，且治療整體安全性良好。研究作者指出，即使在LDL-C已得到良好控制的患者中，Lp（a）檢測同樣具有指導靶向治療的臨床價值。

Lp（a）可能并非越低越好：U型關系挑戰傳統認知

然而，另一項基于TriNetX研究網絡（超過10萬例患者）的回顧性隊列研究，卻為Lp（a）的“理想水平”帶來了新的思考。該研究納入有Lp（a）檢測記錄的成年患者，通過傾向性評分匹配后，分析不同Lp（a）水平與冠狀動脈疾病（CAD）、動脈粥樣硬化及心房顫動（AF）的關系[2]。

研究結果顯示，與對照組（15~25mg/dL）相比，Lp（a）極低水平組（0~5mg/dL，n=22,224）與較高的CAD（p<0.001）和動脈粥樣硬化（p<0.001）風險相關。Lp（a）顯著升高組（>50mg/dL，n=40,271）同樣與CAD（p<0.001）和動脈粥樣硬化（p=0.003）風險升高相關，呈現出清晰的U型曲線。而在AF方面，未觀察到與Lp（a）的一致關聯（圖1）。

圖1：Lp（a）水平與CAD和動脈粥樣硬化風險存在“U”型關系

這一發現令人聯想到經典的“膽固醇悖論”——極低LDL-C水平在某些人群中反而與不良預后相關。該研究提示，Lp（a）與動脈粥樣硬化性疾病的關系可能同樣存在“U型”特征，極低水平并非絕對安全，未來需要進一步研究以闡明相關的作用機制。

從“靶向干預”到“精準管理”：曙光之中，更需審慎前行

Lp（a）作為心血管殘余風險的重要組分，正迎來從“認識”到“干預”的歷史性轉變。現有證據表明，靶向Lp（a）的治療手段在降低MACE方面具有明確潛力，且安全性良好，為臨床開展Lp（a）篩查與靶向治療提供了有力依據。然而，極低水平Lp（a）所帶來的風險信號提醒我們：“越低越好”的線性思維可能也不適用于Lp（a），在臨床實踐中仍需保持科學審慎。

未來，我們需要在高質量隨機對照研究中進一步明確不同Lp（a）水平人群的獲益閾值，探索極低水平風險背后的機制，并將Lp（a）檢測納入精細化風險分層體系。唯有在有效性與安全性之間實現平衡，Lp（a）管理方能邁向安全、精準、個體化的道路。

參考文獻：

[1] Onadipe O, Yuce S, Lanka N, et al. Lipoprotein(a)-Targeted Therapies Versus Placebo/Standard Care in ASCVD: Effects on MACE, Lp（a）Reduction and Safety —Systematic Review and Meta-Analysis of RCTs. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; 2026.

[2] ElDawud D, Wang R, Fahim M, et al. U-Shaped Relationship Between Lipoprotein(a) and Cardiovascular Outcomes: A Retrospective Cohort Study. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; 2026.

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責任編輯：銀子

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