4月起醫保新規施行，冒名、轉借、套現均屬騙保

自4月1日起，國家醫保局發布的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行。新規明確冒名使用、套現串換、重復報銷、虛假就醫、轉借牟利等行為可認定為騙保。

“醫保憑證必須‘本人使用、人證合一’，個人賬戶歷年結余可按規定家庭共濟，嚴禁違規轉借、冒名刷卡。”3月29日，上海市靜安區醫療保險事務中心副主任陳齊接受采訪時表示，為家人辦理就醫結算，應優先使用本人醫保憑證，在政策框架內實現賬戶共濟與便捷代辦，堅決杜絕“借卡刷”。

陳齊介紹，子女、配偶、父母等已參加職工醫保或居民醫保的，就醫時應刷本人醫保卡、醫保電子憑證或通過刷臉結算，按自身參保身份享有對應報銷待遇。符合政策的個人自付費用，可通過已組建的家庭共濟賬戶，從組建人個人賬戶歷年結余中自動劃扣。

組建家庭共濟賬戶，可下載國家醫保服務平臺APP（全國通用），在地方專區找到個人賬戶家庭共濟專欄。組建人（職工醫保）進入，組建家庭共濟網； 添加近親屬（僅限配偶、父母、子女等），填寫相關信息；可選擇共濟支付（看病買藥）、共濟繳費（代繳每年居民醫保參保費用），提交后即時生效。家人就醫結算須使用就醫人本人醫保憑證，系統會自動完成共濟扣款。需注意，家庭共濟僅共享個人歷年賬戶資金，不共享統籌基金待遇、不共用報銷資格。

此外，還可通過親情賬戶代出示，但不代刷、不共用待遇。醫保親情賬戶主要用于家屬代為出示醫保電子憑證，方便老人、兒童等群體就醫。例如，家長可通過本人手機認證后，調取子女的醫保電子憑證用于結算，全程仍以子女參保身份執行報銷比例與支付政策，不改變待遇歸屬、不構成冒名使用。

根據實施細則，以下行為均違反基金監管規定，可能被認定為違規使用甚至欺詐騙保。

冒名使用。將本人醫保憑證、醫保碼或刷臉權限交由他人，以本人名義就醫、購藥、結算。

套現串換。倒賣藥品牟利；空刷套取基金，用醫保購買保健品、日用品、食品等非醫療用品牟利。

重復報銷。將應由工傷保險、第三方責任人等承擔的醫療費用，違規通過醫保報銷。

虛假就醫。偽造病歷處方、掛床住院、超量開藥、虛構醫療服務套取基金。

轉借牟利。長期出借醫保憑證并獲取現金、實物等非法利益，按新規可直接認定為騙保。

“國家嚴管‘親情借卡’，核心是維護醫保基金公共屬性與制度公平。”陳齊表示，醫保統籌基金是全體參保人共同積累的公共資金，違規轉借、冒名使用會造成基金流失，損害全體參保人權益；在使用過程中，全國醫保聯網結算全程可追溯，嚴格本人使用有利于規范就醫秩序、推動全民依法參保、公平享受待遇。

作者 | 石夢竹

來源 | 人民日報健康客戶端

編輯 | 徐冰冰 符媚茹 陳嘉蕾

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