“第六險”全國落地 護基金嚴打“三假”

法治日報記者 趙晨熙

社保“第六險”來了。

3月25日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發布《關于加快建立長期護理保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），要求用3年左右的時間，基本建立適應我國國情的長期護理保險制度。

在國務院新聞辦公室3月26日舉行的新聞發布會上，國家醫療保障局副局長王文君指出，《意見》的發布標志著長期護理保險制度從局部試點走向全國推開，具有重大意義。

國家醫保局相關負責人圍繞長期護理保險制度建設、長期護理服務規范發展、強化基金監管等方面，詳解長期護理保險制度如何全面有效推進。

制度建設堅持五大原則

作為應對人口老齡化、健全社會保障體系的“第六險”，長期護理保險制度一直被寄予厚望。

“建立長期護理保險制度，是解決群眾急難愁盼、健全社會保障體系的一項重大制度安排，是一項暖心之舉。”王文君介紹，長期護理保險是社會保險的一項新險種，通過人人參保籌集資金，為失去正常活動能力的參保人提供基本的生活照料和醫療護理，對所發生的護理費用予以報銷。

黨中央一直高度重視長期護理保險制度建設，國家醫保局于2016年啟動試點工作。據統計，試點覆蓋地區從2016年啟動之初的15個拓展到2025年底的92個，覆蓋人群達3.08億人，基金累計支出超過1000億元，為超過330萬失能人員提供了護理服務支持，減輕了家庭負擔。

“十五五”規劃綱要提出要推行長期護理保險，《意見》也明確了3年左右基本建立適應我國國情的長期護理保險制度的目標。

王文君指出，制度建立和推行要立足實際、實事求是，在長期護理保險制度建設中要堅持五大原則。一是要覆蓋全民，所有職工和居民均參加長期護理保險。二是要統籌城鄉，同一個統籌地區之內不區分城鄉，參保人無論是來自農村還是來自城市，都從同一個資金池里報銷費用、享受待遇。三是要公平統一，不同的統籌區間，在保障對象、評估標準、繳費費率、服務項目等方面基本一致，促進統籌地區之間繳費責任和保障水平相對均衡。四是要安全規范，注重制度運行管理，注重服務行為質量提升，確保基金運行安全。五是要可持續，堅持盡力而為、量力而行，科學合理確定保障水平，確保制度可落地、基金可持續，切實兜住民生底線。

“長期護理保險‘護’的是失能人員的尊嚴，‘解’的是家庭的照護難題，‘增’的是社會的發展動力，是以人民為中心的發展思想在社會保障領域的生動實踐。”王文君表示，國家醫保局、民政部、國家衛生健康委等8部門出臺了配套實施方案，將指導各省份立足當地實際，進一步細化實施路徑和具體工作安排。

強化規范長期護理服務

長期護理服務的供給是長期護理保險制度發揮作用的基礎。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇指出，為了讓參保群眾享受到更加優質、高效、規范可及的長護服務，國家醫保局重點從更規范、更均等、更智能三個方面做了具體工作。

在規范服務方面，2024年9月，國家醫保局印發了《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》，要求各地結合參保人員長期護理需求，統籌規劃區域內長期護理服務機構的定點配置，夯實長護服務工作基礎，要求定點長護服務機構配備專業化的服務隊伍，加強內控管理，遵守相關價格、收費政策規定，并且具備與醫保信息平臺做好對接的條件。據統計，全國目前定點長護服務機構已達1.2萬家，約有37萬名從業人員。

在促進服務均等方面，國家醫保局制定了全國統一的長護服務項目目錄，將重度失能人員迫切需求的36項服務納入長護支付范圍，包括協助進食、沐浴、口腔清潔等20項維持基本生活所必需的生活照護類以及吸痰、導尿等16項基礎性的醫療護理類項目。

在智能服務方面，國家醫保局依托國家醫保信息平臺，開發上線了長期護理保險子系統，支持各地開展長護失能等級評估、定點管理、費用結算等全流程信息化服務，推動實現長護服務線上派單、上門服務智能打卡、服務時長自動記錄，有些地方還探索通過毫米波雷達進行監測預警等功能，切實提升長護服務質量與效率。

加強監管維護基金安全

長期護理保險關系失能群體切身利益，《意見》明確，長期護理保險基金和其他社會保險基金一樣，要單獨建賬、單獨管理、專款專用。

“嚴格的監管是長期護理保險穩定運行的基礎。”國家醫保局待遇保障司負責人張西凡表示，國家醫保局將借鑒醫保基金監管的經驗做法，建立適應長期護理保險運行特點的監管制度機制，規范服務行為、維護基金安全。

首先要健全制度機制，筑牢監管根基。國家醫保局將壓實定點評估機構、定點服務機構等基金使用主體的責任，做好協議管理與行政監管銜接，形成合力。逐步將長期護理保險基金使用納入專項整治、日常監管、智能監管、社會監督等常態化監管范圍。

其次要瞄準重點環節，開展專項檢查。要將“假評估、假服務、假失能”納入長期護理保險專項檢查范圍。在失能等級評估環節，重點打擊“假評估”，包括降低評估標準、篡改評分、虛高失能等級等行為。在服務環節，重點打擊“假服務”，包括偽造或者變造服務資料、虛構服務記錄等行為。在待遇享受環節，重點打擊“假失能”，包括通過冒用他人身份，或串通機構偽造、變造、虛構、隱瞞相關信息等方式，騙取長期護理保險待遇等行為。

張西凡表示，國家醫保局將注重技術賦能，提升監管效能，運用智能技術，構建全鏈條、穿透式、全景化監管體系。還要創新監管手段，積極探索毫米波雷達、熱成像等新技術的應用，既全面保護失能人員隱私，又精準監測服務人員行為，提升監管效果。

來源：法治日報