醫(yī)保基金監(jiān)管條例實(shí)施細(xì)則明日起施行，打擊騙保有更明確法律依據(jù)

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》將于4月1日起施行。3月31日，國(guó)家醫(yī)保局介紹，細(xì)則針對(duì)近年來(lái)醫(yī)保監(jiān)管中出現(xiàn)的誘導(dǎo)住院、倒賣藥品等突出騙保問(wèn)題，作出了具體界定，為打擊欺詐騙保提供了更明確的法律依據(jù)。

相較于2021年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，細(xì)則更明確地圈出了多類騙保行為。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果明知他人以騙保為目的冒名就醫(yī)，仍協(xié)助開(kāi)藥，屬于協(xié)助騙保行為；個(gè)人長(zhǎng)期收購(gòu)、銷售醫(yī)保藥品，可認(rèn)定存在騙保目的；參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品進(jìn)行轉(zhuǎn)賣，也屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。

“車接車送”“減免費(fèi)用”“贈(zèng)送米面油”等醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者住院的手段，也屬于騙保范疇。細(xì)則還明確，藥品追溯碼可作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

顧榮介紹，通過(guò)提供虛假材料騙取醫(yī)療救助、門診慢特病、異地就醫(yī)及生育津貼等待遇的人員，將受到處罰。將本人醫(yī)保憑證長(zhǎng)期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動(dòng)并接受財(cái)物、減免費(fèi)用，均可認(rèn)定為騙保行為。

細(xì)則明確了12類涉嫌違反治安管理或犯罪、應(yīng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)的嚴(yán)重行為，包括：組織騙保、倒賣醫(yī)保藥品、偽造資料騙保、暴力阻礙執(zhí)法、窩藏轉(zhuǎn)移騙保所得藥品等。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)企圖通過(guò)“主動(dòng)解約”來(lái)躲避查處的歪路被堵死。顧榮說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如果申請(qǐng)解除或不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，須先處理完畢涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，才能獲批。

醫(yī)保部門還加快構(gòu)建智能監(jiān)管體系。顧榮說(shuō)，目前已經(jīng)建立起事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三道防線，通過(guò)大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，開(kāi)發(fā)了數(shù)十種監(jiān)管模式，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的效果。“醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)藥過(guò)程中一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)會(huì)及時(shí)發(fā)出提醒和預(yù)警，將問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。”

細(xì)則共5章、46條，進(jìn)一步明確了醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任等，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域的監(jiān)管依據(jù)作出規(guī)定。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波介紹，自2021年以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)協(xié)議處理和行政處罰，累計(jì)追回醫(yī)保基金超過(guò)1200億元。“此次出臺(tái)的細(xì)則，旨在將原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可操作的具體標(biāo)準(zhǔn)，為基層執(zhí)法提供更明確的依據(jù)。”

作者 | 柴嶸

來(lái)源 | 北京日?qǐng)?bào)客戶端

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 高鵬飛

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