《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》新聞發布會實錄

2026年3月31日上午，國家醫保局召開《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》新聞發布會。以下為發布會文字實錄。

朱永峰

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

女士們、先生們、各位媒體朋友，大家上午好！

歡迎參加國家醫保局《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》新聞發布會。首先對各位媒體朋友的到來表示感謝！

出席今天發布會的有，國家醫保局局黨組成員、副局長黃華波先生，國家醫保局規財法規司司長蔣成嘉先生，國家醫保局基金監管司司長顧榮先生，國家醫保局醫保中心主任樊衛東先生。我是國家醫保局辦公室朱永峰。

下面，我們正式進入發布環節。首先，請國家醫保局局黨組成員、副局長黃華波先生作情況介紹。

黃華波

國家醫保局黨組成員、副局長 黃華波：

各位記者朋友，大家上午好！感謝社會各界和媒體朋友們一直以來對醫療保障事業的關心支持！
2月12日，國家醫保局局務會審議通過《實施細則》，章軻局長簽署國家醫保局第7號令，公布《實施細則》。《實施細則》將于2026年4月1日起正式施行。下面我就《實施細則》制定的相關情況向大家作簡要介紹。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫保基金安全關系著廣大群眾的切身利益，關系著醫療保障制度的健康可持續發展。習近平總書記對加強醫保基金監管高度重視，多次作出重要指示批示，明確要求，要健全社會保障基金監管體系，嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，為我們完善醫保基金監管法治體系，加強醫保基金監管提供了根本遵循。黨的二十大和二十屆三中、四中全會都對加強醫保基金監管提出明確要求，國務院領導同志多次對基金監管工作作出安排部署，強調加強醫保基金使用監管，堅定不移嚴厲打擊欺詐騙保行為。

國家醫療保障局堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，全面構建醫保基金監管新格局。高度重視完善監管法律法規體系，我局成立伊始，本著急用先行的原則，推動《醫療保障基金使用監督管理條例》于2021年5月制定出臺，為加強醫保基金監管奠定了法治基礎。

《條例》實施近五年來，監管工作取得顯著成效，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元；初步扭轉了醫保基金監管“寬松軟”被動局面，醫保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。但也要看到，監管工作仍面臨一些挑戰：改革帶來的新情況新命題需要回應，執法實踐中面臨的問題和困難有待解決。為更好貫徹落實《條例》，為基金監管工作提供操作性更強的法律制度依據，我局研究制定了條例的《實施細則》。在《實施細則》的制定中，我們堅持聚焦實踐，精準施策；堅持寬嚴相濟，懲教結合；堅持系統銜接，協同治理。

《實施細則》共5章46條，主要內容包括：

第一章總則。明確立法依據和醫保行政部門監管職責。要求各級醫保行政部門依法查處醫保領域違法違規行為，加強對服務協議訂立、履行情況的監督，加強智能監管，健全各方參與的基金使用監管體系。

第二章關于基金使用。明確醫保經辦機構職責、協議管理措施、定點機構和參保人的權利義務等內容。細化規定了醫保經辦機構的職責范圍，設定了定點機構在報送信息數據、做好支付管理、公示違規行為等方面義務，強化了定點機構提請行政部門協調處理的救濟機制。

第三章關于監督管理。明確部門協作監管、異地監管協同、定點機構信用管理、定點機構人員支付資格管理等內容。細化規定了定點機構和參保人拒不配合調查的情形認定及后續處理方式，暫停定點機構結算、暫停參保人聯網結算情形下相應費用的處理方式。

第四章關于法律責任。集中細化規定了違法行為的主客觀認定標準、處罰裁量基準、行刑銜接等內容，特別是對基金損失計算及時點、支付方式改革下的違法行為認定、藥品耗材追溯碼追責適用、首違慎罰、輕微不罰等基層實踐較為關注的問題進行明確。

第五章附則。明確長期護理保險參照適用，裁量基準等由省級以上醫保行政部門另行規定。

《實施細則》的頒布實施，有利于提高醫保基金監管精細化水平，有利于更好地打擊違法違規使用醫保基金和欺詐騙保行為，提升醫保治理效能。國家醫保局將以《實施細則》頒布實施為契機，制定完善相關配套行政規范性文件，進一步規范基金監管，提升基金監管質效。

我先介紹這些。下面，我和規財法規司、基金監管司和醫保中心相關同志愿意回答大家提出的問題。謝謝。

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

感謝黃華波副局長的介紹。下面進入提問環節，請各位記者朋友提問前先通報所在的新聞機構。

健康報 記者提問

健康報記者：

《實施細則》連續幾年列入國家醫療保障局年度立法計劃，是醫保領域一部重要的部門規章，請介紹一下制定《實施細則》的具體背景。

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請黃華波副局長回答。

國家醫保局黨組成員、副局長 黃華波：

感謝您的提問。

《條例》實施以來，醫保基金監管法治化進程顯著加快，但監管工作中仍面臨一些具體問題，亟需通過《實施細則》加以明確。

一是各方主體權責需要進一步明晰。主要是醫保行政部門監管職責、醫保經辦機構審核責任與定點醫藥機構主體責任需要進一步厘清。
二是違法行為認定需要進一步細化。“以騙取醫保基金為目的”的主觀心態難以直接取證，“拒不配合調查”“誘導他人冒名虛假就醫購藥”等概念需要盡可能統一評價標準，統一執法尺度。近期曝光的一些誘導住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為認定提出了新要求。
三改革中的新情況需要進一步明確。隨著支付方式改革深化，違規金額與基金損失的關系、DRG/DIP付費下的損失認定、計算方式及時點等問題亟需在法律制度層面予以回應。一些醫療機構通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認定處罰，需在原有規則基礎上進一步明確依據。長期護理保險、生育津貼、醫療救助等薄弱領域以及藥品耗材追溯碼等的監管依據也亟待明確。
在這些背景下，國家醫保局充分吸收實踐經驗，研究制定《實施細則》，就是要進一步暢通《條例》落地的最后一公里，將《條例》的框架性、原則性規定轉化為可執行、可追責的操作標準，為基金監管工作提供操作性更強的法律制度依據。謝謝。

中央廣播電視總臺記者提問

中央廣播電視總臺記者

《“十四五”全民醫療保障規劃》提出了公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保五大核心目標，此次出臺《實施細則》，是實現五大核心目標的重要舉措，請問《實施細則》在精準打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全方面，做了哪些細化規定？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

顧榮

國家醫保局基金監管司司長顧榮：

這次出臺的《實施細則》，對監管中遇到的比較典型的突出的問題進一步予以細化，為嚴厲打擊欺詐騙保提供更加有力的法律武器。

第一，重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。一是對于定點醫藥機構，《實施細則》第二十五條規定，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。第二十八條規定，存在條例第三十八條規定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫、購藥的,應當認定為存在騙保目的。二是對于個人，《實施細則》第三十二條第二項規定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

第二，重點打擊倒賣“回流藥”等問題。一是對于定點醫藥機構，《實施細則》第二十七條第一項規定，定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。第二十六條規定，定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。我們在監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證到某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續，就直接配合開藥，這就屬于“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”，可以認定為騙保。二是對于藥販子等職業騙保人，《實施細則》第三十一條第四項規定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。三是對于參保人員，《實施細則》第三十條規定，參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可以認定屬于《條例》規定的轉賣藥品行為。第三十一條第三項規定，個人在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，可以認定存在以騙保為目的。此外，《實施細則》第三十條第二款明確，藥品追溯碼可以作為醫保部門執法取證的依據。

第三，細化常見的個人騙保有關情形。一是通過造假騙取醫保待遇。《實施細則》第三十二條規定，提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。二是出租、出借本人醫療保障憑證并非法獲利。《實施細則》第三十一條第五項規定，將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的，可以認定為存在以騙保為目的。三是冒名享受醫保待遇。《實施細則》第三十一條第一項規定，憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。四是重復享受待遇。《實施細則》第三十一條第二項規定，故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫保經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的，可以認定為以騙保為目的。

第四，設置退出定點前的檢查機制，防止利用主動解除協議或不續簽協議規避監管。《實施細則》第十二條規定，定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫保經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫保行政部門的要求，對醫保基金結算費用開展全面核查。核查發現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫保基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。

《中國醫院院長》雜志社記者提問

《中國醫院院長》雜志社記者：

定點醫藥機構是醫保基金使用最關鍵的一個環節之一，欺詐騙保案件中定點醫藥機構騙保的主觀故意難以認定也一直是醫保基金監管的突出難題，請問《實施細則》是如何通過客觀行為推定騙保故意，并對各類欺詐騙保行為作出明確界定與規范的？

國家醫保局辦公室主任 朱永峰：

這個問題請蔣成嘉司長回答。

蔣成嘉

國家醫保局規劃財務和法規司司長 蔣成嘉：

感謝您的提問。欺詐騙保主觀故意的認定一直是基金監管和執法工作的重點和難點，它既涉及監管執法行為的合規和效能，又關系到參保人切身權益的保障。《實施細則》對欺詐騙保主觀故意的認定規則作了明確規定。

一是堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任。

在欺詐騙保案件中，直接證明行政相對人內心“主觀故意”往往非常困難。根據《行政處罰法》和最高法裁判有關意見，行政處罰對行政相對人的主觀過錯采取客觀推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀過錯。除非行政相對人有證據足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。

《實施細則》在法律責任章節第二十八條規定，要求首先存在《條例》第三十八條規定的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，在此基礎上若機構實施特定組織誘導行為（如虛假宣傳醫保資質和政策、違規減免費用和提供額外財物或服務等），應當推定其具有騙取基金的主觀故意。推定的合理性在于組織誘導行為本身就是主觀意圖的外在表現，其行為整體指向明確。當事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據，否則將承擔騙保的法律責任。

二是細化騙保行為具體情形，設定違法客觀行為禁區。

除了主觀故意的推定規則，《實施細則》還對各類機構及其工作人員騙保行為進行了系統梳理，為執法提供了清晰的負面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定、第二十六條“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定，和第二十七條五種“其他騙取醫保基金支出的行為”的規定。這些客觀行為可直接認定為欺詐騙保，不適用推定規則中的證明除外豁免。謝謝。

每日經濟新聞 記者提問

記者：

《實施細則》第二條，提出要健全事前、事中、事后相結合的智能監管體系。我們關注到近期國家醫保局陸續公開智能監管規則，并出版了相關書籍，請問醫保部門對推進這項工作有什么考慮？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

國家醫保局基金監管司司長顧榮：

近年來，醫保部門在堅持嚴查嚴打、保持基金監管高壓態勢的同時，高度重視打防結合，不斷建立健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。這個智能監管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。

“三道防線”：包括醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，通過事前事中事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。

“兩大功能”：一方面是賦能各級醫保行政部門和經辦機構，針對醫保基金監管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數據、人工智能等方式，破解人少事多的難題。我們已經研發了幾十種大數據監管模型，為監督檢查提供“千里眼”“順風耳”，強化對各類違法違規問題的精準識別和高效打擊；我們也建設了醫保基金智能監管規則庫、知識庫，為經辦審核提供有力支撐。另一方面是賦能廣大定點醫藥機構，我們希望通過事前智能提醒，把各類違法違規問題消滅在“萌芽”狀態，減少違法違規問題的發生。去年以來，我們主動公開監管規則，已通過國家醫保局官網和公眾號公開發布8批智能監管規則及知識點，公開出版發行《醫療保障基金智能監管規則庫、知識庫（2025年版）》，全量收錄了近25萬條規則和知識點，為方便使用，同時附電子版藥品和項目醫保編碼，這樣我們的定點醫藥機構就可以直接將這些規則嵌入到醫院的HIS系統中。我們大力推進事前提醒系統建設和應用，醫保部門直接建好一個事前智能提醒系統，所有定點醫藥機構都可以免費接入，在醫務人員診療過程中即可對違規行為進行提醒、預警和攔截。總之，醫保基金監管的目的不是為了處罰，而是為了更好規范基金使用行為。我們在這里也呼吁廣大定點醫藥機構主動對接醫保事前提醒系統，共享醫保改革成果，真正實現“抓前端、治未病”。

新華社 記者提問

新華社記者：

醫保支付方式改革對優化醫保基金使用、推動醫療機構向內涵式發展、切實減輕患者就醫負擔有重要意義，改革取得積極成效，按病種付費基本實現全覆蓋，但傳統的醫保基金監管方式更多的是建立在按項目付費基礎之上，請問《實施細則》與DRG/DIP支付方式改革如何銜接？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請蔣成嘉司長回答。

國家醫保局規劃財務和法規司司長 蔣成嘉：

感謝您的提問。醫保支付方式改革持續深化，不斷彰顯成效，患者醫療費用負擔減輕，就醫便捷性不斷提高；醫療機構運營向精細化轉變；醫保基金使用效能持續提升。隨著支付方式改革深化，對基金使用的監管提出了更高更全面的要求。面對這一變化，為解決DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點，需推動基金監管從項目監管向項目和病種協同監管轉變，并及時在法律制度層面作出回應。

過去實踐中，DRG/DIP支付方式下違法行為性質的認定和基金損失計算一直是個難題：哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為？違規金額是不是損失？DRG/DIP付費下損失怎么算？什么時候算損失已經造成？這些問題不解決，監管就難以落地。《實施細則》為這些長期困擾一線執法人員的“技術難題”提供了清晰的解題思路。
一是關于支付方式改革下行為性質的認定。《實施細則》規定，在按病種付費下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫保支付方式管理規定的行為，可以認定為《條例》第三十八條第七項“造成醫療保障基金損失的其他違法行為”。
二是關于支付方式改革下基金損失的認定。明確將“因違法行為導致基金多支出的部分”認定為基金損失，體現過罰相當的原則。結合實踐經驗，《實施細則》專門針對按病種付費下的基金損失計算提供了三種方式，以供各地自行認定。一是差額計算法，即計算應當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。二是比對計算法，即計算應當編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復雜情形。三是兜底條款，為實踐中可能出現的復雜情形保留了依法處理空間。這些精準而科學的計算方式，充分尊重DRG/DIP付費的運行邏輯，解決執法實踐中“損失難量化”的難題，為監管部門查處此類案件提供了法律依據。
三是關于基金損失時點的認定對定點醫藥機構和參保人個人造成醫保基金損失的時點予以規范。定點醫藥機構以“申報+撥付”雙要件的方式確定基金損失時點。個人區分聯網結算和手工報銷兩種情況。個人聯網結算醫藥費用的，經辦機構向定點醫藥機構反饋醫保基金應當支付金額后，個人與定點醫藥機構完成結算時，為基金損失時點；個人手工報銷醫藥費用的，經辦機構支付醫保基金給個人時，為基金損失時點。
四是關于基金損失的計算方法。明確“醫保基金損失總金額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失額后加總計算。經充分調查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計算”，這既體現了《行政處罰法》關于設定和實施行政處罰必須以事實為依據的基本原則，又充分尊重醫保基金損失計算的多元性和復雜性特征，平衡行政相對人權益和行政執法效能。謝謝。

中國青年報 記者提問

中國青年報記者：
我們注意到《實施細則》在條例的基礎上，進一步明確了定點醫藥機構和參保人信用管理的相關規定。請問信用管理在醫保基金監管中能發揮什么樣的作用？國家醫保局對此有什么樣的工作考慮？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

國家醫保局基金監管司司長顧榮：

信用管理是醫保基金監管體系的重要內容，通過科學合理的信用評價機制和獎懲并重的激勵約束機制，可以有效引導各類主體依法、合理使用醫保基金，提高醫保基金監管效能。

《實施細則》圍繞醫保信用體系建設，進一步細化管理舉措，一是針對定點醫療機構醫務人員和定點零售藥店經營管理人員等，《實施細則》第二十二條規定，加強醫保支付資格管理，根據違法行為、違反協議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員設置管理措施。二是針對定點醫藥機構，《實施細則》第二十一條規定，醫保行政部門依據相關法律法規，可以采取加強法治教育、列入重點監管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。三是針對參保人員，《實施細則》第三十四條規定，建立參保人員違法使用醫保基金分級分類信用管理機制。根據參保人員違法情形可以采取法治教育、守法承諾、加強審核復核、限制定點范圍、加強智能提醒、公開違法違規信息等措施。

近年來，國家醫保局根據不同主體特點，分類推進建立醫保信用管理機制。2025年起，我們全面實施定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人實施分級分類管理。制度實施以來，已暫停了一批醫保支付資格，同時對一批違法違規人員予以記分。既嚴厲懲戒了欺詐騙保等性質惡劣的行為，又對一般違法違規行為進行記分提醒，實現了懲戒極少數、教育大多數的效果。

今年，國家醫保局還將在全國范圍內開展定點醫藥機構和參保人醫保信用管理試點工作，鼓勵部分地區圍繞探索建立科學合理的信用評價指標體系、獎懲并重的分類管理機制、規范有效的信用修復機制等先行先試，加快形成全國統一的醫保信用管理制度，引導各類基金使用主體誠實守信，依法依規使用醫保基金。

工人日報 記者提問

工人日報記者：
醫保經辦機構作為醫保協議管理的重要一方，對醫保基金安全使用發揮著重要守門人作用，請問《實施細則》對醫保經辦機構提出哪些要求？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請樊衛東主任回答。

樊衛東

國家醫保局醫保中心主任 樊衛東：

謝謝您的提問。醫保經辦機構負責政策落地的“最后一公里”，是管理服務的第一線，是守護基金安全支付出口的“第一守門人”。《實施細則》的出臺，為經辦持續深入依法、準確、有力履職提供了更為明確、更具操作性的法治準繩和行動指南。《實施細則》主要從以下三個方面細化明確了經辦機構履職盡責的內容：

第一，明確醫保經辦機構是實施醫保協議管理的法定主體。《實施細則》要求，醫保經辦機構負責與符合條件的醫藥機構簽訂醫保服務協議，實施協議管理。通過協議約定條款，行使管理職責，規范醫療服務行為。

第二，明確醫保經辦機構三方面具體職責內容。一是基金支付責任。《實施細則》要求，經辦機構負責審核醫藥費用、生育津貼等，并按協議約定結算和撥付醫保基金。同時明確了對定點醫藥機構申報的費用可采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等管理措施；對違反協議使用醫保基金的行為，可采取包括督促整改、暫停撥付、追回費用、中止醫藥服務直至解除協議等一系列遞進式的處置措施。此外，對涉嫌騙保且拒不配合調查的機構，可應行政部門要求暫停其醫保結算。二是核查基金使用行為。包括核查定點醫藥機構履行協議、執行醫保費用結算項目和標準情況，核查參保人員參保登記、待遇享受情況等。對發現的涉嫌違法行為，細化了分類處置措施：未造成基金損失的，由經辦機構依據協議處理；已造成損失的，在協議處理基礎上移送行政部門進行行政處罰；涉嫌騙保的，及時移送線索并另行作出協議處理。同時建立“核查前置”機制，視情況對申請退出協議的醫藥機構進行全面核查，防止“帶病離場”。此外，細則還賦予經辦機構對定點醫藥機構相關人員進行支付資格管理的職責。三是加強經辦機構自身建設。《實施細則》要求，經辦機構必須建立健全覆蓋業務、財務、安全和風險的內控制度體系，并按規定公開基金收支情況，接受社會監督。

第三，明確協議雙方權利義務。針對定點醫藥機構不履行協議的情況，經催告無效后，經辦機構可作出要求其履行協議的書面決定，仍拒不履行的，可向人民法院申請強制執行。同樣，如經辦機構違反協議的，定點醫藥機構也有權要求整改、提請協調處理或提起行政復議、行政訴訟。這種雙向約束機制，體現了權責對等和程序正義，保障醫保服務協議在法治框架下規范履行。

人民日報健康客戶端 記者提問

人民日報健康客戶端記者：

中央大力推進行政執法改革，全面提升執法質量、效能和監督水平。最近一段時間，醫保部門也多次提到要推行“寬嚴相濟”的監管理念，在《實施細則》中都有什么具體的體現？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

國家醫保局基金監管司司長顧榮：

在近年來的監管工作實踐中，醫保部門堅持寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策的監管理念，堅持力度、硬度與溫度相統一，在嚴厲打擊欺詐騙保問題的同時，對一般違法違規問題采取分類處置的方式，取得較好的實際效果。在《實施細則》制定過程中，我們根據《行政處罰法》有關原則性規定，結合醫保工作實際對相關條款進一步予以明確和細化。

一是明確醫保部門實施行政處罰，應當與違法行為事實、性質、情節、危害后果以及主觀過錯程度相匹配。

二是明確輕微不罰的適用標準。《實施細則》第三十九條規定，違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。違法行為輕微是指違法行為沒有造成醫保基金損失，或者造成醫保基金損失金額較小。及時改正是指當事人主動或者在醫保行政部門規定期限內主動改正，退回違法行為造成的醫保基金損失。沒有造成危害后果是指違法行為未造成醫保基金損失，或者造成醫保基金損失的，及時主動退回且違法行為，未造成不良社會影響及其他危害后果。

三是明確首違慎罰的處理方式。《實施細則》第四十條規定，初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。初次違法是指定點醫藥機構在本統籌地區兩年內第一次實施條例第三十八條規定的同一性質的違法行為；個人在本統籌地區兩年內第一次實施條例第四十一條第一款規定的違法行為。危害后果輕微是指違法行為造成醫保基金損失較小且已追回，違法行為未造成重大不良社會影響以及其他危害后果。例如，一家定點醫藥機構被查實存在《條例》第三十八條規定的一般違法違規行為，但造成醫保基金損失較小，并已通過自查自糾等方式及時退回醫保基金，違法行為未造成重大不良社會影響的，可以不予處罰。但如果這家機構兩年內曾經因同一性質問題已被行政處罰或協議處理過，則不屬于首次違法的情形，對這種屢查屢犯、屢教不改的問題應當嚴肅處罰。

下一步，對于不予行政處罰、可以不予行政處罰的具體標準以及裁量基準，國家醫保局和各省級醫保行政部門還將做另行規定。

中央廣播電視總臺央視財經頻道記者提問

中央廣播電視總臺央視財經頻道記者：
醫保經辦機構是醫保政策落地的“最后一公里”，也是醫保管理服務的第一線，直接關系到參保群眾的切身利益。《實施細則》出臺后，醫保經辦部門將從哪些方面落實？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請樊衛東主任回答。

國家醫保局醫保中心主任 樊衛東：

謝謝您的提問。《實施細則》的生命力在于執行。全國醫保經辦系統將堅決扛起法定職責，確保《實施細則》的各項要求不折不扣落到實處，努力實現“強管理”與“優服務”的有機結合。我們將重點從以下四個方面推進相關工作：

第一，聚焦“固本強基”，在制度建設上持續發力。以落實《實施細則》為契機，進一步完善覆蓋業務、財務、安全、風險等領域條線的辦法、規程、機制等制度體系。重點健全內控和內審制度機制，落實落細經辦內控規程等，促進經辦自身規范化和標準化建設，有效防范化解風險。同時，持續加強經辦隊伍建設，打造醫保經辦“鐵軍”。

第二，聚焦“協議管理”，規范醫藥服務行為。目前我們正在對2026版醫保服務協議范本進行修訂，下一步將把《實施細則》中明確規定的違規情形和處理措施完善進去，確保相關條款在全國落地執行。在協議范本修訂過程中，我們也建立定點醫藥機構協議管理“負面清單”制度，對觸碰紅線的行為堅持“零容忍”，引導定點醫藥機構規范服務行為。

第三，聚焦“精準支付”，提升審核效能。《實施細則》對費用審核提出更高要求，我們將加快完善以大數據智能審核為核心的常態化、全流程經辦審核機制。運用人工智能、知識圖譜等技術，提升對重復收費、分解收費、高套病種等違規行為的自動識別和精準攔截能力，推動基金支付審核從“人防”向“技防”升級，確保基金支付更準、更快、更安全。

第四，聚焦“溫度與力度”，優化經辦服務與保障群眾權益。我們將堅持“嚴管理”與“優服務”并重，在堅決打擊違規使用基金行為的同時，全面推進結算清算改革，加大基金預付力度，賦能醫藥機構發展。攜手醫藥機構做好刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付等便捷支付工作，共同發力提升群眾獲得感。深化醫保領域“高效辦成一件事”改革，持續優化異地就醫結算、醫保關系轉移接續、個人賬戶跨省共濟等便民服務，讓醫保改革發展成果更好惠及廣大群眾。謝謝。

中國新聞社 記者提問

中國新聞社記者：

“協同醫保”是醫保改革的重要目標之一， 醫保基金監管涉及協議處理、行政處罰與刑事追責等多個環節，《實施細則》構建了怎樣的銜接機制，如何運作 以更好地體現 “協同醫保”？

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請黃華波副局長回答。

國家醫保局黨組成員、副局長 黃華波：

感謝您的提問。《實施細則》的立法意圖，正是針對協議處理、行政處罰、刑事追責之間存在的職責交叉、銜接不暢等“梗阻”問題，通過明確權責邊界和銜接流程，讓三者各司其職、有序銜接、形成合力，提升醫療保障基金監管的效能和法治化水平。

第一層銜接：經辦機構與行政部門的內部銜接。

一是案件移送方面。明確協議處理可以先行，但不能替代行政處罰。而行政部門的處罰，則是基于法律法規的行政法律責任追究，兩者并行不悖。對于輕微違法行為，即情節顯著輕微、及時糾正并未造成危害后果的，符合不予處罰條件，經辦機構通過協議處理即可糾正，無需移送行政部門。對于需要處罰的案件，經辦機構在協議處理的同時，行政部門應依法作出行政處罰，確保法律責任的全面落實。

二是協議管理監督方面。協議管理處于行政監督之下，經辦機構應當在規定時間內向同級醫療保障行政部門備案。同時，規定經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正，或者直接提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。這為定點醫藥機構提供了有效的救濟渠道，也強化了行政部門對協議履行過程的日常監督職責。

第二層銜接：醫保行政部門與司法、監察機關的行刑銜接。

一是移送情形。第四十一條列舉了12種應當移送公安機關的情形，包括組織參與類騙保行為、偽造變造類騙保行為、協助窩藏類違法行為、抵制抗法類行為，以及兜底性其他行為。醫保部門在發現這些情形時，應當依法移送公安機關，不得以行政處罰代替刑事處罰，確保刑事責任追究到位，形成法律震懾。

二是移送跟進。對于已查清違法行為事實的案件，醫保部門應當及時作出行政處罰，以落實行政責任。不能一移了之，以刑代罰。同時，如果行為涉嫌犯罪，如詐騙、貪污、受賄等，醫保部門必須及時將案件移送監察機關或司法機關，依法追究刑事責任。

三是反向銜接。當司法機關審理后認為不構成犯罪、犯罪情節輕微不移送起訴或經刑事程序處理后仍需行政追責時，將案件移送回醫保部門后，醫保部門應當根據違法事實和證據，依法予以行政處罰或協議處理。這體現了行刑銜接的雙向道，確保法律責任無縫對接，實現法律效果與社會效果的統一。謝謝。

國家醫保局辦公室主任朱永峰：

由于時間關系，今天的提問交流環節就到這里。感謝各位嘉賓的精彩發言，也感謝各位朋友的熱情參與。

今天的新聞發布會到此結束。謝謝大家！

中國醫保，一生守護！維護醫保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。

編輯：羅羅 | 校對：星墨

來源：國家醫保局

審核：丁木