武漢醫(yī)保重要調整！4月1日起執(zhí)行

極目新聞通訊員 殷瑩

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）在武漢正式施行，新規(guī)對參保個人使用醫(yī)保基金行為作出嚴格規(guī)范。當日起，轉借醫(yī)保憑證、倒賣藥品、重復報銷、拒不配合調查等違規(guī)行為一經(jīng)查實，將被暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算，最高可暫停12個月，其間就醫(yī)購藥須全額自費。

據(jù)悉，此次施行的《實施細則》共5章46條，既聚焦參保人員日常就醫(yī)購藥行為，明確個人用保紅線與懲戒標準，也同步對定點醫(yī)藥機構服務行為、醫(yī)保經(jīng)辦管理等作出系統(tǒng)性規(guī)范，進一步織密扎牢醫(yī)保基金安全監(jiān)管網(wǎng)絡。

《實施細則》明確規(guī)定，醫(yī)保碼、社會保障卡等醫(yī)保憑證僅限本人使用，嚴禁交由他人冒名就醫(yī)、購藥。將本人醫(yī)保憑證長期交由他人使用，并從中接受返還現(xiàn)金、實物或者其他非法利益的，可直接認定為以騙取醫(yī)療保障基金為目的，依法承擔相應法律責任。

針對套取基金、轉賣藥品等突出問題，新規(guī)嚴禁參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機會，轉賣由醫(yī)保基金支付的藥品、醫(yī)用耗材等。醫(yī)保部門將通過藥品追溯碼、視頻監(jiān)控等數(shù)字化手段開展常態(tài)化核查，一經(jīng)查實將依法予以處理。同時，同一筆醫(yī)藥費用不得重復申報、多頭報銷，已經(jīng)由工傷保險基金支付或由第三人負擔的醫(yī)療費用，不得再次向醫(yī)保基金申請結算。

新規(guī)同時強化了參保人員配合監(jiān)管的義務。對拒絕接受調查、提供虛假說明、拒不提供相關資料，甚至辱罵威脅監(jiān)督檢查人員的，將被認定為拒不配合調查。涉嫌騙取醫(yī)保基金且拒不配合的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可暫停其醫(yī)藥費用中應由基金支付部分的聯(lián)網(wǎng)結算，直至配合調查為止，其間相關醫(yī)藥費用由個人全額墊付。

在懲戒措施上，《實施細則》實行清晰量化標準：參保人員違規(guī)造成醫(yī)保基金損失1000元以上的，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月；每增加100元損失，暫停期限相應延長1個月；損失達到1900元以上或存在故意騙保行為的，一律暫停聯(lián)網(wǎng)結算12個月。

此外，武漢市將按照《實施細則》要求，建立參保人員違法使用醫(yī)保基金分級分類信用管理機制，根據(jù)違法情形采取法治教育、限制定點醫(yī)藥機構服務范圍、加強異地就醫(yī)備案審核等管理措施，嚴重違法違規(guī)信息將依法公開。對組織倒賣藥品、虛假住院騙保、以暴力阻礙執(zhí)法等涉嫌犯罪的行為，將及時移送司法機關處理。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。醫(yī)保部門提醒，廣大參保人員要自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范使用醫(yī)保憑證和醫(yī)保待遇，切勿因僥幸心理觸碰政策紅線，影響自身正常就醫(yī)報銷權益。4月1日，2026年武漢市醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月同步啟動。據(jù)介紹，宣傳月期間，武漢市將開展五大“一百”等多形式政策宣傳和警示教育，引導全社會共同守護醫(yī)保基金安全。

（來源：極目新聞）