精準賦能，新疆哈密、克拉瑪依醫保清算跑出“加速度”！

醫療保障基金是群眾健康“生命線”，規范高效的清算工作是基金安全運行、醫療服務提質的關鍵。作為支付方式改革的先行者，哈密市、克拉瑪依市分別以DIP、DRG支付方式改革為抓手，創新構建了各具特色的醫保清算管理模式。截至3月13日，兩市均完成2025年度醫保基金清算，不僅顯著提升了資金使用效率，也為全疆醫保清算體系的現代化改革提供了寶貴的實踐經驗與示范路徑。

哈密市：構建“即時結算+年度清算”一體化閉環管理模式

哈密市圍繞“流程再造、數字賦能、閉環管控、提質增效”，打造醫保基金“即時結算+年度清算”一體化管理模式，構建“快、精、嚴、智”全鏈條閉環管理體系。

精準核算，保障合理收益：依托DIP支付改革，全年核定住院醫保統籌基金應撥付3.07億元，結算清算共撥付1163.78萬元，其中特病單議支付醫保基金358.24萬元，保障了醫療機構合理收益。

流程再造，資金快付：推行即時結算日撥付機制，整合申報、審核、撥付環節，實現全流程線上運行，醫保基金由“脈沖式”撥付轉變為“溪流式”到賬，為醫療機構穩定運行注入“金融活水”，有效緩解醫療機構墊資壓力。

智能風控，強化監管：構建全流程風控體系，通過智能審核與人工復核，精準核減違規費用2.34萬元。

數字賦能，便民利民：依托全國醫保信息平臺，上線刷臉結算、醫保一碼付等應用，提升清算效率與群眾獲得感。

克拉瑪依市：打造DRG全流程精益管理體系

與哈密市“即時結算+年度清算”一體化閉環管理模式不同的是，克拉瑪依市創新打造了DRG全流程精益管理體系。這一體系不僅推動了醫療機構管理與服務模式的深刻變革，更通過精細化管控，確保讓每一分醫保基金都用在刀刃上。

數據筑基，精準治理：將數據治理貫穿清算全過程，實現醫保結算清單數據“零差錯、高可用”，2026年1月底率先完成2025年數據固化。

流程優化，特例可控：明確特例單議申報范圍與優先級規則，引入第三方醫學審核，特例占比僅4.12%，實現高效規范運行。

協同聯動，源頭治理：建立“月度公示、雙向核對、即時對接”溝通機制，提前化解爭議，保障清算順暢推進。

資金調度，提前保障：推行模塊拆分并行核算，提前測算支付總額，確保補充支付及時落地，為醫療機構注入資金活力。

多方共贏，試點成效顯著

兩地的創新實踐實現了醫保基金安全、醫療機構發展、參保群眾受益的多重目標：哈密市以系統思維推動清算提速、流程精準、服務溫度、監管嚴密，形成“哈密速度、精度、溫度、防線”四大亮點，成為全疆清算提質增效的先進典型。克拉瑪依市走出“精準、高效、規范、協同”的醫保清算新路徑，保障基金安全運行，增強醫療機構發展信心，提升基金使用效益。

下一步，新疆將以哈密、克拉瑪依試點經驗為基礎，持續深化醫保支付方式改革，完善醫保基金清算管理體系，推動全疆醫保基金管理向精細化、智能化、規范化邁進，切實守護好人民群眾的健康“生命線”。

作者 | 新疆醫療保障局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟

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