最新醫(yī)保新規(guī)您一定要看懂：以前沒事的小事，現(xiàn)在全算違規(guī)

文 | 名醫(yī)大典 大河

圖 | 微攝

2026年4月1日，國家醫(yī)保局第7號令《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）正式施行。這是一部5章46條的監(jiān)管規(guī)章，由國家醫(yī)保局經(jīng)過四年多醞釀后正式推出。它的核心目標只有一個——將醫(yī)保基金監(jiān)管從“寬松軟”推向“嚴緊硬”。

對普通人來說，新規(guī)的核心變化可以概括為一句話：以前覺得無所謂、沒人管、只是“小事”的很多行為，現(xiàn)在全部被明確定性為違規(guī)，處罰明確、全國統(tǒng)一、智能監(jiān)控、長期追溯。

政策升級：從“原則性規(guī)定”到“可執(zhí)行操作標準”

2019年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。但實踐中仍存在諸多痛點：執(zhí)法依據(jù)不夠細化、新型違規(guī)行為難以認定、各地產(chǎn)監(jiān)標準不一。

國家醫(yī)保局副局長黃華波在發(fā)布會上指出，醫(yī)保支付方式改革、長期護理保險制度推進等帶來了新的監(jiān)管課題，基金監(jiān)管執(zhí)法實踐中面臨的問題和困難也有待解決。《實施細則》的核心任務(wù)，就是將框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責的操作標準，打通《條例》落地“最后一公里”。

醫(yī)保7號令：徹底改變了什么

從“人工抽查”到“智能監(jiān)控”。 《實施細則》明確，要建立全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系，形成“醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管”三道防線。所有定點醫(yī)藥機構(gòu)可免費接入事前提醒系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)模型精準識別違規(guī)行為。2025年以來，國家醫(yī)保局已公開發(fā)布8批智能監(jiān)管規(guī)則及知識點，大力推進事前提醒系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用。

從“各地不一”到“全國統(tǒng)一”。 以前各地對騙保行為的認定標準和處罰尺度存在差異，新規(guī)全面統(tǒng)一了認定標準和處罰尺度。全國31個省區(qū)市、所有定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行完全統(tǒng)一的規(guī)則，沒有例外。

從“一時檢查”到“長期追溯”。 智能監(jiān)控體系使違規(guī)行為長期可追溯，不受時效限制。即便退休、離職、換城市，一經(jīng)查實依然依法處理。

個人違規(guī)紅線：以前沒事的小事，現(xiàn)在不能干了

以下6類個人行為，過去很多人覺得“無所謂”，現(xiàn)在全部被明確定性為違規(guī)，并面臨全國統(tǒng)一的處罰：

轉(zhuǎn)借、冒用醫(yī)保憑證。把醫(yī)保卡借給家人、朋友使用，或用他人憑證就醫(yī)。即使是親屬關(guān)系，只要未經(jīng)官方渠道辦理家庭共濟綁定、冒名就醫(yī)，系統(tǒng)自動識別異常，定性為冒名就醫(yī)、騙保。根據(jù)《實施細則》，參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的，造成醫(yī)保基金損失，將被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在發(fā)布會上明確指出，參保人若明知他人實施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫(yī)保基金使用的活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的，可按欺詐騙保予以處罰。

倒賣醫(yī)保藥品、接受返現(xiàn)獲利。利用醫(yī)保報銷待遇，超量開藥后轉(zhuǎn)賣獲利，或接受藥販子的現(xiàn)金、禮品，屬于利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實物或獲得其他非法利益的行為。細則明確，參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材等進行轉(zhuǎn)賣的，可認定為轉(zhuǎn)賣藥品行為。

超量開藥、囤藥。以個人診療需求為由，超出正常治療需求大量開藥、囤藥。智能監(jiān)控系統(tǒng)將根據(jù)患者年齡、病種、療程、歷史用藥數(shù)據(jù)，自動判斷開藥合理性。異常開藥行為將觸發(fā)預(yù)警并面臨核查。

隱瞞第三方責任。應(yīng)由工傷保險、第三方責任人（如交通事故肇事方）、商業(yè)保險支付的費用，違規(guī)通過醫(yī)保報銷。

重復報銷。同一筆醫(yī)療費用，在已通過其他渠道報銷后，再次向醫(yī)保部門申報，或同一筆費用重復享受醫(yī)療保障待遇。此類行為已被明確列為違規(guī)情形。

配合虛假就醫(yī)、掛床住院。明知醫(yī)療機構(gòu)存在欺詐騙保行為，仍然配合辦理虛假住院、虛假診療手續(xù)，或接受“免費體檢”“免費住院”等誘導服務(wù)。根據(jù)細則，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物或服務(wù)等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

處罰標準：全國統(tǒng)一、逐級加碼

根據(jù)多地醫(yī)保部門公布的處罰標準，個人違規(guī)面臨以下全國統(tǒng)一處罰：

一般違規(guī)（首次、輕微）：細則堅持寬嚴相濟，初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。這意味著新規(guī)并非“一刀切”，而是給予合規(guī)主體容錯空間。

嚴重違規(guī)：暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，最高可暫停12個月，其間就醫(yī)購藥須全額自費。同時，追回違規(guī)資金，處騙取金額2至5倍罰款，并納入醫(yī)保失信名單。

涉嫌犯罪：移送司法機關(guān)，依法追究刑事責任。細則明確列舉了12類應(yīng)當移送公安機關(guān)的嚴重行為，包括組織騙保、倒賣醫(yī)保藥品、偽造資料騙保、暴力阻礙執(zhí)法等。

“駕照式”記分管理：定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格實行“駕照式記分”，12分為滿分，累計記滿9分的，暫停醫(yī)保支付資格1至6個月；累計記滿12分的，終止醫(yī)保支付資格。

機構(gòu)責任：DRG/DIP時代的新監(jiān)管重點

《實施細則》的一大亮點，是首次系統(tǒng)規(guī)范了DRG/DIP付費模式下的違法行為認定標準。

隨著醫(yī)保支付方式改革深化，DRG/DIP按病種付費已全面推開。細則首次對“高編高套”等新型違規(guī)行為作出清晰規(guī)范——醫(yī)療機構(gòu)高套或低編病種（病組）編碼，直接認定為造成醫(yī)保基金損失的違法行為。這在過去的監(jiān)管體系中從未如此明確，意味著醫(yī)院在病案編碼填報中的不規(guī)范操作，將面臨前所未有的合規(guī)風險。

細則同時明確了基金損失的認定標準、損失時點的認定以及損失的計算方法等，解決了支付方式改革中基金損失“怎么算、何時算”的難題。

在違法行為認定方面，細則對定點醫(yī)藥機構(gòu)劃出了五類將被依法處罰的行為：組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購、銷售；將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算；將非定點或暫停醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的費用納入結(jié)算（急救、搶救除外）；將已結(jié)算費用再次結(jié)算；其他以欺詐手段騙取醫(yī)保基金支出的行為。

典型案例：新規(guī)落地前的“預(yù)警信號”

新規(guī)正式施行前，多地已曝光典型案例，為新規(guī)落地提供了“預(yù)警信號”：

案例一：冒用親屬身份騙保，重病也難逃法網(wǎng)。湖南瀘溪縣鄧某，因未繳納2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，冒用其哥哥身份多次住院治療，騙取醫(yī)保基金5.4萬余元。鄧某因犯詐騙罪被判處有期徒刑二年，緩刑二年六個月，并處罰金五千元。

案例二：超量開藥倒賣，移送審查起訴。江西德安縣廖某某、馮某某，利用自身患病便利條件，違規(guī)開具并倒賣醫(yī)保藥品，分別騙取醫(yī)保基金2.66萬元和4.75萬元。目前案件已移送縣人民檢察院審查起訴。

案例三：藥品追溯碼鎖定倒賣行為。福建泉州楊某，將醫(yī)保報銷的藥品跨省轉(zhuǎn)賣，造成醫(yī)保基金損失5139.45元。醫(yī)保部門通過藥品追溯碼大數(shù)據(jù)篩查鎖定證據(jù)，責令楊某退回資金，并暫停醫(yī)保結(jié)算6個月。

這些案例印證了一個事實：智能監(jiān)控體系已全面運行，藥品追溯碼、大數(shù)據(jù)篩查成為執(zhí)法的“火眼金睛”。

智能監(jiān)管：讓違規(guī)行為無處遁形

新規(guī)的核心技術(shù)支撐是藥品追溯碼和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)。全國已建立藥品全品種全環(huán)節(jié)信息化追溯體系，藥品從出廠到患者手中全程可追溯。2026年，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)須及時采集并向醫(yī)保信息平臺上傳追溯信息。

在智能監(jiān)管方面，細則構(gòu)建事前、事中、事后相結(jié)合的智能監(jiān)管體系，通過大數(shù)據(jù)模型精準識別違規(guī)行為。國家醫(yī)保局目前已研發(fā)幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，建設(shè)了智能監(jiān)管規(guī)則庫和制度庫，為監(jiān)督檢查和經(jīng)辦審核提供有力支持。

藥品追溯碼不僅用于打擊“回流藥”，還可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。顧榮在發(fā)布會上明確表示，“一名參保人同時手持十余張醫(yī)保憑證到定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)開藥，定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)明顯異常后，仍不核對身份信息或做其‘幫手’的，也可以認定為騙保”，藥品追溯碼可以作為執(zhí)法取證的依據(jù)。

合規(guī)指南：保住自己的醫(yī)保權(quán)益

面對新規(guī)，普通人只需記住三點：本人使用、據(jù)實就醫(yī)、合規(guī)報銷。

家庭共濟——走官方渠道。 職工醫(yī)保參保人需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理家庭共濟綁定，將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)至家庭成員賬戶，讓家人使用自己的卡合規(guī)就醫(yī)購藥。直接把卡借給家人冒名使用，屬于違規(guī)。

正常就醫(yī)——不受影響。 本人正常就醫(yī)、合理用藥、按規(guī)報銷，不受任何影響。智能監(jiān)控只針對異常行為，不干擾正常使用。

信息更新——及時辦理。 確保個人參保信息與身份證完全一致，手機號、地址等信息變更后及時更新。參保人可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或通過12393熱線查詢辦理。

分析的深層視角：新規(guī)的社會價值

《實施細則》的施行，其意義遠不止于“嚴查違規(guī)”。從更深層次看，它標志著中國醫(yī)保治理正在經(jīng)歷三個根本性轉(zhuǎn)變：

從“事后追罰”到“事前預(yù)防”。 通過事前提醒系統(tǒng)和智能監(jiān)控，將違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)。所有定點醫(yī)藥機構(gòu)均可免費接入事前提醒系統(tǒng)，實現(xiàn)“抓前端、治未病”。

從“機構(gòu)監(jiān)管”到“精準到人”。 “駕照式記分”制度將監(jiān)管觸角延伸至每一位醫(yī)務(wù)人員和參保人，實現(xiàn)了基金監(jiān)管的精準化和個性化。

從“運動式執(zhí)法”到“長效機制”。 通過制度建設(shè)、技術(shù)賦能、信用管理等多維度手段，構(gòu)建起常態(tài)化、可持續(xù)的基金安全防線。

理性思考：醫(yī)保新規(guī)的真正意義

從本質(zhì)上說，《實施細則》的施行并非為了讓老百姓“不敢看病”，而是為了讓“救命錢”真正用在刀刃上。醫(yī)保基金是14億參保人共同的血汗錢，每年數(shù)以萬億計的資金規(guī)模，若任由“跑冒滴漏”侵蝕，最終損害的是每一個參保人的切身利益。

當一位參保人將醫(yī)保卡借給他人使用，或參與倒賣藥品牟利，表面上是“占了便宜”，實質(zhì)上是在透支全社會的醫(yī)療保障能力。當這種“占便宜”的行為形成規(guī)模效應(yīng)，醫(yī)保基金就會面臨巨大的支付壓力，最終導致報銷比例下降、待遇水平降低——受損的仍然是每一位合規(guī)參保人。

因此，醫(yī)保新規(guī)的“嚴”，不是對參保人的苛責，而是對全體參保人權(quán)益的保護。規(guī)則越清晰、執(zhí)法越嚴格，醫(yī)保基金就越安全，每一個人的“看病錢”就越有保障。

從2026年4月1日起，醫(yī)保監(jiān)管的新時代已經(jīng)開啟。智能監(jiān)控、全國統(tǒng)一標準、駕照式記分、行刑無縫銜接——這些變化疊加在一起，標志著中國醫(yī)保基金監(jiān)管邁入了全方位、無死角的新階段。

對每個人而言，這是一次成本較低的規(guī)則適應(yīng)：不轉(zhuǎn)借憑證、不違規(guī)購藥、不配合騙保，合規(guī)使用醫(yī)保，就能充分享受新規(guī)帶來的便利和保障。但對于那些心存僥幸、繼續(xù)打“擦邊球”的人來說，新規(guī)帶來的將是一次嚴厲的懲戒。

醫(yī)保基金的安全，需要每一個人的共同守護。當規(guī)則清晰、監(jiān)管到位、人人守法，中國的醫(yī)療保障體系才能真正行穩(wěn)致遠，造福每一個需要它的人。