膿腫破裂！患者感染致肺葉切除，這種真菌要當(dāng)心

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這種真菌感染死亡率較高

撰文 | 熊貓

肺毛霉病是一種罕見的、危及生命的真菌感染，通常見于免疫功能低下的患者。由于潛在的免疫抑制和患者一般狀況欠佳，導(dǎo)致這類患者的死亡率較高。

既往，BMJ Case Reports刊登了一則肺毛霉病侵蝕胸壁的病例[1]。到底怎么回事？一起往下看吧。

圖1 文獻(xiàn)截圖

右胸部鈍痛逐漸加重，

腫脹破裂伴膿性分泌物

患者，男，40歲，因“右側(cè)胸痛鈍痛3月，重度間歇性發(fā)熱2月，右胸前部腫脹破裂10天”入院。

現(xiàn)病史：患者訴3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右胸部鈍痛，未引起重視，2個(gè)月前出現(xiàn)重度間歇性發(fā)熱，曾自行服用抗菌藥物（具體不詳），發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)。10天前，患者感右胸部脹痛，腫脹逐漸增大并自行破裂，伴有惡臭的膿性分泌物。為求進(jìn)一步診治就診。

查體：體形消瘦，體重指數(shù)為18.5kg/m2，心率87/min，血壓119/76mmHg。血氧飽和度100%。局部檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸骨旁有潰瘍，面積約8cm×7cm，并覆蓋有結(jié)痂（圖2）。清除結(jié)痂后，可見胸壁缺損伴鄰近肺實(shí)質(zhì)病變（圖3）。

圖2 右側(cè)胸部壞死，可見膿性分泌物

圖3 清痂消毒后可見胸壁缺損

圖2、圖3左滑動(dòng)即可查看

既往史：糖尿病病史，血糖控制欠佳，具體不詳；無肺結(jié)核病史，無高危行為史、靜脈注射藥物濫用史或任何其他提示免疫功能低下狀態(tài)的病史；無手術(shù)史。

個(gè)人史及家族史：吸煙20余年。家族史無特殊。

完善檢查，考慮肺毛霉病

一、實(shí)驗(yàn)室檢查：

血紅蛋白：7.9g/dL，總白細(xì)胞計(jì)數(shù)：13300/mm3；空腹血糖：291mg/dL，餐后血糖：403mg/d，糖化血紅蛋白：16.7%；SARS-CoV-2感染檢測(cè)、艾滋病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染檢測(cè)陰性；膿液中抗酸桿菌：陰性。

二、影像學(xué)檢查：

胸部平片顯示右側(cè)半胸中部區(qū)域有異質(zhì)性混濁（圖4）。

圖4 患者胸片示右側(cè)半胸異質(zhì)性渾濁（白色圓圈）

胸部增強(qiáng)CT顯示厚壁囊狀肺病變，波長(zhǎng)6.2cm×6.4cm×10cm，呈鳥巢狀，累及中葉及部分鄰近右上葉，胸膜前肋增厚，病變與外相通（圖5）。

圖5 患者胸部增強(qiáng)CT：（A、B）矢狀面顯示前胸壁缺損、典型肺毛霉病；（C）冠狀面顯示右肺中部和根尖葉受累，呈鳥巢狀。

三、病理檢查：

潰瘍排出物顯微鏡檢查：透明菌絲提示毛霉病；

沙布葡萄糖瓊脂培養(yǎng)：根霉生長(zhǎng)；

乳酚棉藍(lán)染色：鑒定為同丘根霉；

細(xì)菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌。

患者糖尿病病史長(zhǎng)期控制欠佳，此次因“右側(cè)胸痛、間歇性高熱及右胸前部腫脹并破裂”入院。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示貧血、高血糖及潰瘍排出物中存在毛霉菌和肺炎克雷伯菌。影像學(xué)檢查進(jìn)一步支持了肺部和胸壁的病變特征。在鑒別診斷方面，患者肺結(jié)核、其他免疫抑制相關(guān)感染均為陰性。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，最終考慮診斷為肺毛霉病伴胸壁侵蝕和附加細(xì)菌感染。

明確診斷，藥物聯(lián)合手術(shù)多重治療

確診后，給予患者靜脈注射兩性霉素B脂質(zhì)體對(duì)癥治療，劑量為5mg/kg/天，同時(shí)聯(lián)合每8小時(shí)靜脈注射哌拉西林他唑巴坦4.5g抗感染。由于患者血糖高未控制，手術(shù)并發(fā)癥和傷口相關(guān)發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)治療過程中采取了多學(xué)科的方法。

患者在手術(shù)中接受了右側(cè)前外側(cè)開胸術(shù)，切除第三、第四肋骨段并進(jìn)行右中葉切除術(shù)，楔形切除鄰近病變的上葉，隨后用胸大肌皮瓣覆蓋胸壁缺損。術(shù)后，患者繼續(xù)接受兩性霉素B脂質(zhì)體治療，直到累積劑量達(dá)到3200mg，然后轉(zhuǎn)為每6小時(shí)口服泊沙康唑200mg治療。

患者在術(shù)后第39天出院，并繼續(xù)口服泊沙康唑治療，傷口在出院后兩周內(nèi)愈合。在出院后第29個(gè)月隨訪時(shí)，患者體重增加了10kg，血糖得到良好控制，傷口完全愈合（圖6）。隨訪期間未見病情復(fù)發(fā)，胸片檢查正常（圖7）。

圖6 患者29個(gè)月隨訪時(shí)傷口愈合

圖7 29個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查胸片

總體而言，患者長(zhǎng)期預(yù)后良好，病情恢復(fù)顯著，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或新的并發(fā)癥。

毛霉病致死率高，

早診斷有助成功治療

毛霉病主要影響免疫功能低下的患者，這類患者致死率高。鼻腦眼窩受累是最常見的表現(xiàn)（27%-34%），其次是肺部疾?。?1%-30%）、皮膚疾?。?0%-26%）和播散性疾?。?4%-15%）。

肺部疾病主要發(fā)生在患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤和處于其他免疫缺陷狀態(tài)中的患者，如造血后干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植以及糖尿病。

早期診斷、積極的清創(chuàng)、及時(shí)給予抗真菌藥物和支持治療有助于成功治療。由于這些患者功能儲(chǔ)備差，其管理往往具有挑戰(zhàn)性，相關(guān)的共病和鄰近組織的侵犯使手術(shù)更加復(fù)雜，并導(dǎo)致圍手術(shù)期的高發(fā)病率和死亡率。

肺毛霉病鑒別診斷時(shí)需要考慮多種可能的病因，包括但不限于：

1.細(xì)菌性肺炎：常見的病原體如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等，通?？赏ㄟ^血液和痰培養(yǎng)鑒別。

2.結(jié)核：由結(jié)核分枝桿菌引起，通過痰液抗酸桿菌染色和培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)以及影像學(xué)檢查可進(jìn)行鑒別。

3.其他真菌感染：如曲霉菌病和念珠菌病，可通過真菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查鑒別。

4.惡性腫瘤：如肺癌，可通過影像學(xué)檢查和組織活檢進(jìn)行鑒別。

5.非感染性炎癥性疾病：如肉芽腫性多血管炎，可通過血清學(xué)檢查和組織活檢鑒別。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mittal S, Joshi MK, Jaiswal R, Parshad R. Pulmonary mucormycosis eroding the chest wall: challenges in the management. BMJ Case Rep. 2024 Aug 8;17(8):e259929. doi: 10.1136/bcr-2024-259929. PMID: 39122378.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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