從診斷到截肢預(yù)防，糖尿病足管理9問(wèn)一文掌握！

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

10個(gè)問(wèn)題，讀懂糖尿病足。

撰文 | 王維波

糖尿病足是糖尿病患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的特點(diǎn)，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。糖尿病足在治療管理上需要掌握哪些要點(diǎn)呢？

一、什么是糖尿病足？

糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導(dǎo)致的足踝部皮膚潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。其中糖尿病高危足是指糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在嚴(yán)重周圍神經(jīng)/血管病變，不管是否存在足畸形或足潰瘍史或截肢（趾）史。

二、糖尿病足如何進(jìn)行診斷與分級(jí)？

（1）糖尿病足診斷：需要結(jié)合患者病集、體格檢查、輔助檢查。病史采集包括明確糖尿病病程、足潰瘍/截肢史、吸煙史、心腦血管及腎病病史、潰瘍發(fā)生與演變過(guò)程；體格檢查包括評(píng)估足部皮溫、色澤、胼胝、畸形，觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，采用10g 尼龍絲、128Hz 音叉評(píng)估感覺(jué)功能；輔助檢查包括踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）評(píng)估缺血，足部X線/MRI判斷骨髓炎與軟組織病變，創(chuàng)面組織培養(yǎng)指導(dǎo)抗感染治療。

（2）分級(jí)管理：Wagner分級(jí)（0~5級(jí)），是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法，可用于評(píng)估潰瘍深度與壞疽范圍；WIfI分級(jí)綜合傷口、缺血、感染預(yù)測(cè)截肢風(fēng)險(xiǎn)；SINBAD分級(jí)適用于不同層級(jí)醫(yī)護(hù)人員在會(huì)診、轉(zhuǎn)診或分級(jí)診療時(shí)的交流。

三、糖尿病足內(nèi)科基礎(chǔ)治療有哪些？

（1）代謝控制：控制血糖優(yōu)先使用胰島素，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)＜7.0%，高齡/危重者放寬至＜8.0%；血壓控制目標(biāo)＜130/80mmHg，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物；低密度脂蛋白（LDL-C）控制目標(biāo)＜1.8mmol/L，常規(guī)使用他汀類藥物降脂。

（2）抗感染治療：輕度感染選擇口服窄譜抗生素，覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌，療程1~2周。中度感染選擇廣譜抗生素，根據(jù)藥敏調(diào)整，加用抗厭氧菌藥物。重度感染立即住院靜脈聯(lián)合用藥，需覆蓋耐甲氧西林金葡菌(如萬(wàn)古霉素或替加環(huán)素)和廣譜抗陰性桿菌(如碳青霉烯類)，療程4~6周。

（3）改善循環(huán)：無(wú)禁忌者長(zhǎng)期口服阿司匹林或氯吡格雷，缺血患者聯(lián)合西洛他唑、貝前列素鈉等血管擴(kuò)張藥物。

（4）營(yíng)養(yǎng)支持：每日熱量30~35kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg，補(bǔ)充維生素C、鋅、鐵等營(yíng)養(yǎng)素，糾正低蛋白血癥與貧血。

四、糖尿病足如何進(jìn)行清創(chuàng)治療？

（1）清創(chuàng)時(shí)機(jī)：中度及重度感染、合并膿腫、濕性壞疽、氣性壞疽、壞死性筋膜炎者，24~48小時(shí)內(nèi)急診清創(chuàng)；嚴(yán)重缺血患者先行切開(kāi)引流，待血供改善后再行徹底清創(chuàng)。

（2）清創(chuàng)方法：銳性清創(chuàng)快速?gòu)氐祝m用于感染創(chuàng)面；超聲清創(chuàng)特異性高、疼痛較輕；自溶性清創(chuàng)操作簡(jiǎn)便、耐受性好；蛆蟲(chóng)清創(chuàng)可降低截肢率，禁用于癌性創(chuàng)面。

（3）骨性清創(chuàng)：骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者徹底清除感染病灶，結(jié)合足部生物力學(xué)行骨重建，盡可能保留足部功能與長(zhǎng)度。

五、合并外周動(dòng)脈疾病的糖尿病足血運(yùn)重建指征是什么？

（1）血運(yùn)重建是挽救缺血肢體、降低大截肢率的關(guān)鍵措施，遵循早期評(píng)估、及時(shí)重建、靶向供血原則。

（2）重建指征：肢體踝壓＜50mmHg、ABI＜0.4、趾壓＜30mmHg或TcPO2＜25mmHg等。

（3）重建目標(biāo)：恢復(fù)至少1條膝下至足部的直線血流，優(yōu)先重建潰瘍區(qū)域直接供血?jiǎng)用}。

（4）手術(shù)策略：經(jīng)皮血管介入為高齡、合并癥多患者首選，包括球囊擴(kuò)張、藥物涂層球囊、支架植入；外科旁路移植適用于年輕、病變復(fù)雜患者，優(yōu)先使用自體大隱靜脈。

六、如何進(jìn)行糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)與減壓治療？

（1）創(chuàng)面修復(fù)：按TIME或TIME-H原則動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)面，每1~4周監(jiān)測(cè)創(chuàng)面愈合情況；滲出多選用藻酸鹽/泡沫敷料，感染創(chuàng)面選用含銀敷料，難治性創(chuàng)面可使用富血小板血漿、胎盤衍生產(chǎn)品、負(fù)壓創(chuàng)面治療；肉芽組織新鮮后，可行皮片移植或皮瓣移植封閉創(chuàng)面。

（2）減壓治療：前足、中足底潰瘍首選不可拆卸減壓裝置（全接觸石膏）；存在禁忌者選用膝高/踝高可拆卸減壓鞋；保守減壓無(wú)效者，行跟腱延長(zhǎng)、跖骨頭切除、趾屈肌腱切斷等手術(shù)減壓。

七、糖尿病足截肢指征與平面選擇是什么？

（1）截肢指征：嚴(yán)重感染無(wú)法控制、不可逆缺血致組織壞死、血運(yùn)重建無(wú)效、膿毒癥危及生命、潰瘍無(wú)法修復(fù)且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

（2）平面選擇：優(yōu)先保肢，經(jīng)跖骨截肢為常用保肢術(shù)式；無(wú)法保肢者首選膝下截肢，盡可能保留膝關(guān)節(jié)功能。

八、糖尿病足三級(jí)預(yù)防是什么？

（1）一級(jí)預(yù)防：防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生。

（2）二級(jí)預(yù)防：緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進(jìn)展。

（3）三級(jí)預(yù)防：血運(yùn)重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。

九、糖尿病足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）診療與分級(jí)診療是什么？

（1）MDT診療：團(tuán)隊(duì)組成包括內(nèi)分泌科醫(yī)師、足病專科醫(yī)師、血管外科/介入科醫(yī)師、傷口護(hù)理師、感染科醫(yī)師等。核心職責(zé)為統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、制定個(gè)體化方案、疑難病例會(huì)診、圍手術(shù)期管理、康復(fù)與長(zhǎng)期隨訪。

（2）分級(jí)診療：基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)篩查、健康教育、輕癥管理；二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)中等復(fù)雜病例診療；三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)危重、疑難、需復(fù)雜手術(shù)患者救治，建立24小時(shí)急診快速轉(zhuǎn)診通道。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)外周血管醫(yī)學(xué)分會(huì)，首都醫(yī)科大學(xué)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床診療與研究中心，北京華炎血管疾病診療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟.中國(guó)糖尿病足診治指南(2024 版)[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2024, 52 (11): 1287-1296.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)，長(zhǎng)三角一體化糖尿病足專病聯(lián)盟，《中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)糖尿病足防治實(shí)踐指南(Ⅰ)[J]. 中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志，2025, 41 (11): 1-21.

[3] 劉家豪，賈楠，青島市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病足與慢性創(chuàng)面多學(xué)科聯(lián)合專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診療規(guī)范青島專家共識(shí)[J]. 青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2026,58(01):1-12.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。