難治性變應(yīng)性鼻炎有救了，專家權(quán)威解讀｜世界愛鼻日

來源丨同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

今年的4月11日是第24個(gè)世界愛鼻日，在我們關(guān)注呼吸之門，守護(hù)鼻腔健康之際，一個(gè)繞不開的話題便是變應(yīng)性鼻炎（俗稱過敏性鼻炎）。

這是一種由IgE介導(dǎo)、神經(jīng)參與的鼻黏膜慢性炎癥，在我國(guó)患病率高達(dá)4%~38%，正影響著數(shù)以億計(jì)人群的日常生活。

多數(shù)患者通過規(guī)范用藥可有效控制，但仍有約10%~20%屬于難治性類型，即使經(jīng)過藥物或免疫治療，效果仍不理想。

對(duì)這部分患者而言，規(guī)范、微創(chuàng)的手術(shù)便成為一種安全有效的選擇。

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科余少卿主任醫(yī)師結(jié)合2022版《變應(yīng)性鼻炎外科治療專家共識(shí)》與2026年最新兩年隨機(jī)對(duì)照研究，用通俗、專業(yè)、易懂的方式，幫助大家科學(xué)認(rèn)識(shí)這類手術(shù)。

為什么過敏性鼻炎還需要做手術(shù)？

過敏性鼻炎的常規(guī)治療遵循“四位一體”原則：避免過敏原、藥物治療、免疫治療、健康教育。當(dāng)患者規(guī)范用藥或免疫治療 ≥2 年癥狀仍嚴(yán)重，或存在持續(xù)性鼻塞（鼻甲肥大、鼻中隔偏曲）、大量流清涕、頻繁噴嚏、鼻癢難忍，且嚴(yán)重影響睡眠、工作、生活質(zhì)量時(shí)，即屬于難治性變應(yīng)性鼻炎，手術(shù)可顯著改善癥狀。需要明確的是，手術(shù)并非“根治過敏”，而是通過打斷異常神經(jīng)反射、通暢鼻腔，從源頭減輕鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等癥狀。

核心原理：鼻子里的“過敏開關(guān)”

鼻腔的過敏癥狀，主要由鼻后神經(jīng)（PNN）控制，它是翼管神經(jīng)的末端分支，負(fù)責(zé)清涕分泌（副交感）、鼻癢噴嚏（感覺神經(jīng)）以及鼻塞（血管擴(kuò)張）。手術(shù)的思路是精準(zhǔn)阻斷末梢神經(jīng)，不碰淚腺、不破壞免疫，比老式翼管神經(jīng)主干切斷更安全，幾乎不干眼。

目前最主流、最安全的兩類微創(chuàng)手術(shù)

目前臨床上最常用且安全性較高的微創(chuàng)手術(shù)主要有兩類。第一類是鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)（PNN neurectomy），在鼻內(nèi)鏡直視下精準(zhǔn)切斷鼻后神經(jīng)束，其優(yōu)勢(shì)在于效果更持久，對(duì)流涕、鼻塞、鼻癢控制更強(qiáng)，2 年有效率可達(dá) 86.5%，癥狀改善更穩(wěn)定。第二類是鼻后神經(jīng)溫控射頻消融術(shù)（PNN ablation），通過溫控?zé)崮绞綔睾妥钄嗌窠?jīng)，優(yōu)勢(shì)是更微創(chuàng)、幾乎無不適、恢復(fù)更快，2 年有效率 84.9%，與切斷術(shù)整體療效相當(dāng)。此外，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的固定性鼻塞，可輔助進(jìn)行下鼻甲減容術(shù)（等離子消融為主）或鼻中隔矯正術(shù)（三線減張法）等手術(shù)。

最新兩年重磅研究：怎么選更合適？

一項(xiàng)納入 174 例難治性變應(yīng)性鼻炎患者的兩年隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩種術(shù)式總體療效相當(dāng)，患者生活質(zhì)量上升，用藥量顯著下降。在術(shù)式選擇上，可根據(jù)癥狀偏好進(jìn)行個(gè)體化決策：清涕多、鼻塞重、鼻癢明顯的患者，可優(yōu)先考慮鼻后神經(jīng)切斷術(shù)；而怕手術(shù)、追求微創(chuàng)、以噴嚏為主的患者，則可優(yōu)先選擇射頻消融。該研究還證實(shí)兩種術(shù)式安全性極高，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無干眼發(fā)生，輕微不適均在 1 個(gè)月內(nèi)自愈。

哪些人適合或不適合做手術(shù)？

適合手術(shù)的患者包括：規(guī)范保守治療 ≥2 年無效者；存在持續(xù)性鼻塞、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲者；頑固性流涕、噴嚏、鼻癢者；合并鼻息肉、鼻竇炎者可同期手術(shù)。不適合手術(shù)的情況則包括：未規(guī)范用藥或療程不足者；年齡＜18 歲或＞70 歲（相對(duì)禁忌）；哮喘未控制、凝血障礙、嚴(yán)重心理疾病患者；妊娠期、惡性腫瘤、自身免疫病患者。

手術(shù)安不安全？

關(guān)于手術(shù)的安全性，患者普遍關(guān)心三個(gè)問題：會(huì)不會(huì)干眼、影響眼淚？目前手術(shù)只做鼻后神經(jīng)末梢，淚腺支配纖維完好保留，幾乎不干眼；會(huì)不會(huì)把鼻子做壞、變萎縮？手術(shù)采用微創(chuàng)方式，保留黏膜，萎縮性鼻炎極罕見，不破壞嗅覺與防御功能；效果能維持多久？臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后 2~3 年穩(wěn)定有效，多數(shù)人術(shù)后明顯減藥甚至停藥。

術(shù)后恢復(fù)要點(diǎn)

術(shù)后恢復(fù)方面，患者在 1~2 周內(nèi)可能出現(xiàn)輕微水腫和結(jié)痂，屬正?；謴?fù)過程。術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)注意不擤鼻、不劇烈運(yùn)動(dòng)、不飲酒。同時(shí)需配合短期鼻噴激素，定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡清理，并繼續(xù)避免接觸過敏原，以鞏固療效。

給患者的建議

先規(guī)范用藥，足程足量，這是治療的基礎(chǔ)；在藥物無效的前提下再考慮手術(shù)，手術(shù)是二線優(yōu)選，不是首選也不是最后一步；根據(jù)自身情況個(gè)性化選擇術(shù)式：追求更持久效果可考慮鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，傾向更微創(chuàng)可選擇溫控射頻消融；找專業(yè)鼻內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行操作，精準(zhǔn)操作決定療效與安全。

過敏性鼻炎長(zhǎng)期不控制，會(huì)誘發(fā)哮喘、鼻竇炎、中耳炎、睡眠呼吸暫停。如果已經(jīng)被折磨多年、藥物失效，微創(chuàng)神經(jīng)手術(shù)，可能是告別過敏困擾的科學(xué)選擇。

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。