河北肅寧：59歲患者就醫(yī)后離世，家屬質(zhì)疑診療，鑒定確認(rèn)病歷修改

2025年5月20日，59歲的岳某立因身體不適前往河北省滄州市肅寧縣醫(yī)院就診，被診斷為急性心肌梗死，接受冠脈介入等治療后，于5月23日經(jīng)搶救無效離世。患者家屬對醫(yī)院的診療行為提出多項質(zhì)疑，后經(jīng)司法鑒定，確認(rèn)院方對岳某立的診療電子病歷存在多處修改痕跡，目前該事件相關(guān)的醫(yī)療損害鑒定工作遇阻，訴訟推進(jìn)困難。

據(jù)患者家屬介紹，岳某立為農(nóng)民，平日以種地和打零工為生，2025年5月20日因胸悶前往肅寧縣醫(yī)院急診，被診斷為急性心肌梗死。家屬稱，當(dāng)時曾提出轉(zhuǎn)院想法，院方表示有外院專家在場，建議行心臟造影檢查，隨后患者被推入介入科。家屬方表示，期間院方拿出大量單據(jù)要求逐一簽字，既未明確說明具體手術(shù)內(nèi)容，也未告知相關(guān)風(fēng)險后果，僅含糊告知是“通開血管”，讓家屬認(rèn)為病情可控，且全程未提及溶栓治療相關(guān)信息。相關(guān)反映問題，仍待地方部門對接核實(shí)。術(shù)后院方將患者轉(zhuǎn)入高血壓病房，告知家屬患者恢復(fù)良好，稱一個月后視情況再決定是否放置支架，這也讓家屬放松了警惕。

（心臟造影報告單，岳女士提供）

5月23日早晨7時左右，岳某立出現(xiàn)心跳過快等危急情況，家屬表示，院方并未立即將患者送進(jìn)ICU搶救，病歷記載8時23分彩超室醫(yī)生回報危急值，但實(shí)際家屬彼時仍在心內(nèi)科，與病歷記錄嚴(yán)重不符，直至近9時患者才被推入ICU，而心內(nèi)科與ICU并不在同一棟建筑，距離較遠(yuǎn)。最終岳某立經(jīng)搶救無效離世，家屬表示患者實(shí)際在醫(yī)院內(nèi)死亡，但其病歷卻被標(biāo)注為家屬簽字出院，后續(xù)家屬調(diào)取病歷時，發(fā)現(xiàn)整本病歷存在多處修改痕跡，這讓家屬對院方的診療行為產(chǎn)生強(qiáng)烈質(zhì)疑。

（病程記錄，岳女士提供）

（搶救記錄，岳女士提供）

從肅寧縣醫(yī)院的診療資料來看，岳某立于5月20日被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死等病癥，當(dāng)日接受了冠脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+冠脈內(nèi)溶栓治療；5月20日至23日期間，院方多次為患者進(jìn)行心臟床旁彩超檢查，檢查結(jié)果顯示患者心臟出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常、左心功能減低、心包積液等問題，且射血分?jǐn)?shù)從5月21日的58%降至5月23日的30%，左心尖室壁瘤形成；5月23日患者出現(xiàn)心源性休克，院方雖進(jìn)行了氣管插管、胸外按壓、電復(fù)律等一系列搶救措施，但最終搶救無效，家屬簽字后患者出院。

為核實(shí)病歷真實(shí)性，2025年9月11日，肅寧縣法院委托天津市一物證司法鑒定單位，對岳某立診療電子病歷的記錄痕跡、形成時間進(jìn)行司法鑒定。該鑒定所依據(jù)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展鑒定工作，于9月12日出具的鑒定意見顯示，岳某立的入院記錄、病程記錄、手術(shù)資料、出院總結(jié)等多項電子病歷內(nèi)容存在修改、刪除、時間調(diào)整等操作痕跡，涉及診療時間、檢查數(shù)值、既往病史、用藥及治療措施等關(guān)鍵信息，司法鑒定確認(rèn)了院方修改病歷的事實(shí)。

（司法意見鑒定書，岳女士提供）

（司法意見鑒定書，岳女士提供）

修改病歷的行為，不僅破壞了醫(yī)療診療的客觀真實(shí)性，讓醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定失去了可靠依據(jù)，直接導(dǎo)致患者家屬的追責(zé)之路遭遇重重阻礙，合法權(quán)益無法得到及時有效的維護(hù)；更辜負(fù)了患者及家屬對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

據(jù)悉，在司法鑒定確認(rèn)病歷修改后，法院曾先后向多家鑒定中心申請醫(yī)療損害鑒定，但均被上述機(jī)構(gòu)不予受理，截至目前，該事件的醫(yī)療損害鑒定全線受阻，相關(guān)訴訟工作無法正常推進(jìn)，患者家屬的合法權(quán)益尚未得到有效維護(hù)。

（委托鑒定不受理通知書，岳女士提供）

（委托鑒定不受理通知書，岳女士提供）

病歷是醫(yī)療糾紛處理中的重要依據(jù)，客觀、真實(shí)、完整的病歷記錄是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的基礎(chǔ)。此次肅寧縣醫(yī)院被司法鑒定確認(rèn)修改患者病歷的行為，不僅違背了醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)規(guī)范，也為醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定帶來了阻礙。目前已經(jīng)訴訟肅寧當(dāng)?shù)胤ㄔ?，希望家屬能得到公正判決。