醫(yī)保“組合拳”賦能基層醫(yī)療——讓群眾在“家門口”放心就醫(yī)

來源:光明日報

基層是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“神經(jīng)末梢”，是守護群眾健康的第一道防線。為了進一步解決群眾基層就醫(yī)診療和醫(yī)療保障難點問題，更好發(fā)揮醫(yī)保支持基層服務(wù)能力提升和促進分級診療作用，近期，國家醫(yī)保局會同國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，切實保障群眾在基層“看得上”“看得起”“看得好”病，推動實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得發(fā)展、參保群眾得實惠、醫(yī)保基金可持續(xù)。4月10日，國家醫(yī)保局等有關(guān)部門負責(zé)人圍繞意見相關(guān)情況進行了詳解。

在山東省日照市五蓮縣許孟鎮(zhèn)牛家院西村衛(wèi)生室，醫(yī)師陳愛見為村民針灸理療。新華社記者 郭緒雷攝

聚焦強基固本，注入發(fā)展動能

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜介紹，意見著眼于強基層、固基礎(chǔ)、保基本，以醫(yī)保支付杠桿作用為牽引，夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)群眾健康“守門人”和醫(yī)保基金“守門人”功能。圍繞基金總額管理、定點管理、價格管理、待遇保障、家醫(yī)簽約、支付改革、用藥保障、結(jié)算清算、經(jīng)辦服務(wù)、拓展長護服務(wù)等提出了14條具體措施。

徐娜指出，在保障基層基金收入方面，意見明確，優(yōu)化醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，年度新增醫(yī)保基金可適當向基層傾斜。完善緊密型醫(yī)共體總額付費，明確醫(yī)共體結(jié)余分配要向基層傾斜。在保障患者基層就診方面，意見明確，職工醫(yī)保普通門診費用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例。

國家衛(wèi)生健康委基層司運行評價處處長胡同宇介紹，截至2025年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量達到105.5萬個，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次達到55.6億，占比52.6%，基層診療人次和占比連續(xù)多年雙提升。他指出，與群眾就近就便、多樣化、個性化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相比，基層還是短板弱項，需要持續(xù)加大工作力度。此次三部門聯(lián)合印發(fā)意見，有利于引導(dǎo)群眾優(yōu)先利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。

優(yōu)化價格支付，激發(fā)基層活力

醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付方式如何支持基層，是各界關(guān)注的焦點。國家醫(yī)保局價格招采司醫(yī)藥價格處處長蔣炳鎮(zhèn)介紹，將通過分類優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格體系，更有針對性地促進分級診療。

“對于換藥、注射、輸液、采血等通用型價格項目，鼓勵探索區(qū)域內(nèi)不同等級醫(yī)療機構(gòu)價格趨同，助力基層醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)健運行；對于以設(shè)備物耗為主的檢查檢驗等價格項目，引導(dǎo)價格偏高的地區(qū)調(diào)降價格，高級別醫(yī)療機構(gòu)降幅大于基層醫(yī)療機構(gòu)，縮小不同等級醫(yī)院的價格差距，推動醫(yī)療資源合理下沉；對于一、二級手術(shù)，以及技術(shù)勞務(wù)占比較高、均質(zhì)化程度較高的醫(yī)療服務(wù)價格項目，合理縮小不同等級醫(yī)院的價格差距，支持基層醫(yī)療機構(gòu)提升常見病、多發(fā)病診療能力。”蔣炳鎮(zhèn)說。

在支付方式改革方面，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務(wù)體系研究部副部長苗艷青表示，文件明確探索適宜基層的門診按人頭付費與慢病管理相結(jié)合等多元復(fù)合支付方式，核心是將醫(yī)保基金按人頭核定預(yù)算總額并打包支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，激勵其做好慢病管理以此獲得結(jié)余來增加收入。通過這種激勵機制和醫(yī)保的杠桿作用，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好地履行群眾健康“守門人”和醫(yī)保基金“守門人”的職能。

提升服務(wù)能力，做實家醫(yī)簽約

建設(shè)好發(fā)展好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，既需要財政投入、醫(yī)保、人事薪酬等外部政策支持，也需要基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系自身不斷提高能力和水平。胡同宇表示，基層衛(wèi)生健康系統(tǒng)將以此為契機，將醫(yī)保支持政策，轉(zhuǎn)化為促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實效。他重點介紹了四項工作：一是通過總額付費推動縣域醫(yī)共體內(nèi)涵建設(shè)；二是通過加強銜接擴大基層用藥使用范圍；三是優(yōu)化細化服務(wù)包做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；四是匹配長期護理拓展康復(fù)護理服務(wù)。

政策的賦能效果在基層已初顯成效。北京市太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任邵添誼介紹：“北京市將首次明確安寧療護費價格構(gòu)成與服務(wù)內(nèi)涵，填補醫(yī)療服務(wù)價格空白，讓終末期照護從‘模糊服務(wù)’轉(zhuǎn)為‘規(guī)范項目’，為常態(tài)化開展服務(wù)筑牢制度基礎(chǔ)。同時，支持個性化簽約，升級家庭醫(yī)生服務(wù)模式，我們可為老年人、安寧療護對象、術(shù)后康復(fù)患者等不同人群定制特色服務(wù)包，滿足居民差異化、精準化健康需求。”

福建省廈門市集美街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳新梅介紹：“在廈門醫(yī)保政策支持下，居民年簽約費120元/人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)70元、公共衛(wèi)生經(jīng)費補貼30元，個人僅需自付20元。基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例比三級醫(yī)療機構(gòu)高。參保人在基層醫(yī)療機構(gòu)門診使用國家基本藥物，實行‘醫(yī)保免起付線’政策。中心常備藥品共1052種，徹底解決基層缺藥難題。”（光明日報記者 邱玥）