腹腔鏡前列腺癌根治術后肺不張致低氧血癥的臨床處理

作者：浙大一院總部麻醉科 吳祎潔

腹腔鏡前列腺癌根治術后肺不張致低氧血癥的臨床處理

關鍵詞：腹腔鏡前列腺癌根治術；術后低氧血癥；肺不張；肺部聽診；體位引流

術前無癥狀的肺部通氣相關隱患易在圍手術期被忽視，腹腔鏡下腹部手術因氣腹致腹內壓升高、術中體位限制及術后呼吸運動減弱等因素，是術后肺不張、低氧血癥的高發誘因。前列腺癌根治術作為泌尿外科常見腹腔鏡手術，老年患者因肺順應性下降，術后發生肺部并發癥的風險更高。本文報道1例70歲前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術后拔管后出現低氧血癥，經體位調整、翻身拍背等對癥處理后快速緩解的臨床病例，為該類術后急性低氧血癥的即時處理提供臨床參考。

01

病例資料

患者，男性，70 歲，164cm, 88kg。因 “確診前列腺惡性腫瘤1年余，下肢水腫5月余” 入院，擬行腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術。患者既往無慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部基礎疾病，無長期吸煙史，術前肺功能檢查未見明顯異常，心電圖、心臟超聲無手術禁忌，ASA分級Ⅱ級。術前評估氣道Mallampati 評分2級，張口度4cm，無呼吸困難、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀。

患者入室后常規監測心電、無創血壓、經皮脈搏血氧飽和度（SpO?），吸空氣下SpO? 93%。麻醉誘導采用靜脈注射丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨，經口明視氣管插管7.5# 加強型氣管導管，插管過程順利，術中行機械通氣，潮氣量6~8ml/kg，呼吸頻率12次/分，呼氣末二氧化碳分壓維持在33-42mmHg。術中建立氣腹，腹內壓維持 12~15mmHg，手術取頭低腳高位，手術時長120min，術中生命體征平穩，50%氧濃度下SpO? 93-96%。術中出血量約100ml，補液量1500ml。

手術結束后，患者自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率恢復至正常范圍，肌松殘余作用經舒更葡糖鈉拮抗后，拔除氣管導管，即刻送麻醉恢復室觀察。14:06患者入恢復室后監測示SpO?90%，予3L/min鼻導管吸氧，SpO?維持在90%~92%，心率、血壓無明顯波動，患者無明顯胸悶、氣促、煩躁等主觀癥狀。6分鐘后，患者飽和度無改善，且有下降趨勢，改文丘里面罩50% 氧濃度吸氧，SpO?維持在89%~91%，床旁護士宣教患者深呼吸并有效咳嗽。15:04動脈血氣分析結果見圖1。15:15患者文丘里50%氧濃度吸氧下SpO?維持在 96%~96%。麻醉醫生床旁肺部聽診，左下肺可聞及吸氣相干啰音，雙肺其余肺野呼吸音清，未聞及濕啰音、哮鳴音，床旁超聲可見支氣管充氣征（圖2）。結合病史及體征，考慮左下肺肺不張致低氧血癥。

圖1

圖2

立即予患者翻身取右側臥位，同時行背部叩擊物理引流，操作過程輕柔，重點叩擊左下肺對應背部區域。干預后數分鐘內，患者SpO?快速上升，維持在 99%~100%，繼續予文丘里面罩50%氧濃度吸氧轉回普通病房。

術后第2天，患者生命體征平穩，無咳嗽、胸悶等癥狀，將吸氧方式改為鼻導管吸氧2L/min，SpO?維持在95%~100%，肺部聽診雙肺呼吸音清，未聞及異常啰音。術后未再出現低氧血癥及肺部相關并發癥，予常規補液、抗感染、對癥支持治療，患者飲食、活動逐步恢復。術后第5天，患者病情平穩，無不適，順利康復出院。

02

本病例為老年前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術后拔管后急性低氧血癥，經快速體格檢查明確左下肺肺不張為誘因，予翻身拍背后癥狀即刻緩解，臨床處理效果顯著。分析該病例低氧血癥的發生原因，主要與腹腔鏡手術的術式特點及老年患者的生理特點相關：術中頭低腳高位聯合氣腹致腹內壓升高，壓迫胸腔致肺順應性下降，左下肺處于體位低位，肺泡通氣量減少，易出現肺泡萎陷[1]；老年患者肺彈性回縮力減弱，術后拔管后自主呼吸初期呼吸運動幅度不足，痰液或氣道分泌物引流不暢，進一步誘發局部肺不張[2]；本例患者肥胖（BMI>30），膈肌被上推、FRC 明顯下降，更易發生依賴部肺不張和低氧血癥[3]；肺不張的發生與全麻期間的通氣策略密切相關,如肺復張操作和適當的PEEP（呼氣末正壓），可以顯著降低全麻期間的肺不張發生率[4]；術中肌松藥物的殘余作用雖經拮抗，但短時間內呼吸肌力量未完全恢復，也增加了肺不張的發生風險[5]。

本病例的臨床處理要點在于快速識別與即時干預：術后拔管后低氧血癥發生時，首先通過肺部聽診快速定位病變部位，排除氣胸、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重肺部并發癥，結合腹腔鏡手術史及體征明確肺不張診斷，避免過度檢查延誤處理。翻身拍背作為物理引流的基礎手段，能通過體位改變使萎陷的肺泡重新擴張，同時促進氣道分泌物松動排出，快速恢復肺部通氣，該方法操作簡便、無創，適用于術后急性肺不張的即時處理，相較于藥物治療更具時效性。

結合本病例，為減少腹腔鏡前列腺癌根治術后肺不張及低氧血癥的發生，臨床可注重以下幾點：第一，術前對老年患者進行充分的呼吸功能評估，抬高床頭30°-45°，避免平臥；必要時健側臥位，以改善通氣/灌注比[6]；第二，指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，提升呼吸肌力量；第三，術中優化機械通氣參數，根據氣腹及體位調整潮氣量、呼吸頻率，必要時行肺復張手法，減少肺泡萎陷；第四，先用鼻導管/面罩；若仍低氧，可上高流量鼻導管，高流量鼻導管在改善急性低氧性呼吸衰竭患者的氧合方面具有顯著效果[7]；第五，術后拔管后加強生命體征監測，尤其是SpO?的動態觀察，床旁肺部聽診和肺超聲[8]作為常規檢查手段，能快速識別肺部異常，為早期處理提供依據。

本病例提示，腹腔鏡下腹部手術術后拔管后急性低氧血癥可由局部肺不張所致，對于無肺部基礎疾病的患者，經快速體格檢查明確診斷后，予翻身拍背等無創物理干預可快速緩解癥狀，避免病情進展。該處理方式簡便、安全、有效，可作為臨床此類術后急性低氧血癥的一線處理措施，但需注意與其他嚴重肺部并發癥相鑒別，若物理干預后癥狀無緩解，需及時完善胸部影像學檢查，進一步明確病因并對癥處理。

利益沖突聲明：本文作者均聲明無任何與本研究相關的利益沖突。

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