焊渣引燃保溫材料，3人死亡！調查報告公布

2025年8月5日，江蘇揚州儀征經濟開發區招商局金陵船舶（江蘇）有限公司發生一起火災事故，造成3人死亡，直接經濟損失約896萬元。近日，揚州市應急管理局公布了該起事故調查報告。

經調查認定，該起事故是一起外包單位未經審批違章動火，生產經營單位未充分辨識作業現場安全風險，對安全生產工作統一協調管理不到位，行業部門安全監管和屬地安全管理不嚴格，導致的較大生產安全責任事故。

基本情況

涉事船舶為單機單舵汽車滾裝運輸船，總長199.99m，型寬37.7m，最高15層（部分5層），該船設LNG罐艙1個，罐艙內置LNG燃料罐2個。SA-1船建造分為分段制造、分段中組、合攏搭載、下水、調試、試航等階段。事發時，SA-1船處于船體合攏階段，兩個LNG罐體已安裝完畢，罐艙蓋板已就位，上下分段以及立柱正在調整連接。

江蘇金陵共有外包商67家，SA-1船船體合攏階段共涉及20家。2025年8月5日下午進入罐艙作業的22人分屬8家企業，主要作業內容包括設備及管道安裝、焊接、打磨除銹等。

事發經過

2025年8月5日14時36分許，正翔公司員工和某海在監護人未在場的情況下開始焊接，約2-3分鐘后，發現左側LNG儲罐右后吊耳北側有火光，隨即用手（戴焊工手套）拍打滅火，其后使用滅火器滅火未果，火勢進一步擴大。其他作業人員相繼發現火情，陸續撤離作業現場。由于罐艙內部結構復雜，施工腳手架和艙層交錯，友誼公司員工和同景公司員工共7人未及時撤離而被困。

14時43分，江蘇金陵項目主管劉某林得知火情后，報告項目經理褚某海。14時44分，褚某海先后向安環部護船組長趙某驤、生產理部部長陳某榮、安環部部長趙某軍和安全總監楊某杰通報情況。15時02分，楊某杰撥打119電話報警。

事故原因

1.直接原因

正翔公司現場負責人未按規定履行申報審批手續，動火人員焊接作業時掉落的焊渣引燃儲罐表面聚氨酯泡沫保溫材料，火勢蔓延快，大量高溫有毒濃煙（主要是HCN和CO）迅速充滿整個罐艙，導致同景公司和友誼公司共7人被困，最終造成3人中毒窒息死亡。

2.間接原因

• 違章組織動火作業。8月5日，正翔公司未經有效申請違規組織動火作業，實際動火人員在未申請、無監護、未對作業現場進行檢查和清理的情況下，違章作業引發火災。

• 動火作業管理不規范。江蘇金陵未認真審核作業申請、未核對作業人員身份、未現場確認動火安全措施，對正翔公司代簽行為失察，違規發放動火證。

• 應急處置措施不到位。江蘇金陵對外包單位缺乏有效協調和管理，未針對性開展應急疏散演練，逃生路線設置不合理，發現火情后未及時報火警。

• 安全風險辨識不充分。船舶罐艙及壓載艙進出口受限、通風不良，罐艙內部結構復雜，作業面狹窄，江蘇金陵對罐艙內施工作業安全風險辨識不足，未充分辨識存在的火災、中毒窒息、高處墜落等安全風險。

處理建議

正翔公司現場負責人兼監護人賀某彬，未規范履行申報程序，未履行監護職責，組織未申請且未經批準的人員動火，對事故發生負有管理責任，建議由司法機關追究其刑事責任。

正翔公司員工和某海，違規動火作業，對事故發生負有直接責任，建議由司法機關追究其刑事責任。

江蘇金陵項目經理褚某海，涉事船舶安全生產第一責任人，動火作業管理混亂，對事故發生負有管理責任，由司法機關追究其刑事責任。

江蘇金陵法定代表人江某忠等4人被建議給予黨紀政務處分；建議儀征開發區、儀征市工信局、儀征市消防大隊分別向儀征市政府作出深刻書面檢查，儀征市政府向揚州市政府作出深刻書面檢查。

事故教訓

“三管三必須”必須得到有效落實。儀征開發區管委會未嚴格落實 “三管三必須”要求， 船舶修造的行業管理與安全監管分別由不同部門承擔 ，導致部門職責邊界不清、推諉扯皮。

外包單位管理必須得到切實加強。外包管理不嚴格是引發本次火災的原因之一，未組織開展聯合應急疏散演練是導致亡人后果的重要因素。

船舶行業風險必須得到充分認知。船舶建造總裝階段，合攏、焊接、管裝、噴漆、打磨等多工種交叉作業，安全風險高，管控難度大。江蘇金陵已完成數艘同類新型船舶的建造，但仍未充分認識罐艙內保溫材料存在的火災風險，未對罐艙內明火作業進行提級管理。

特殊作業必須得到嚴格管控。動火作業審批、管理不嚴格，是本次事故發生的重要原因。嚴格管控特殊作業是防范遏制事故的關鍵抓手，必須嚴格履行審批程序，審批人員必須現場檢查安全措施落實情況，嚴禁代簽、補簽、冒簽等現象。

動火作業屬于特種作業

動火作業前應辦理審批手續

作業人員必須持證上崗、規范操作

來源丨揚州市應急管理局、央廣網、應急管理部等