小腦扁桃體下疝畸形，先天疾病為由拒賠重疾險君審在北京法院獲賠

案件背景：開顱手術(shù)后的拒賠爭議

2019年，北京市民吳先生（化名）投保了一份重疾險。2023年，吳先生因嚴重頭痛、肢體麻木等癥狀就醫(yī)，經(jīng)核磁共振檢查，確診為“小腦扁桃體下疝畸形（Chiari畸形）”，并因此導(dǎo)致了“脊髓空洞癥”。由于病情嚴重，已嚴重影響其神經(jīng)系統(tǒng)功能，醫(yī)生為其實施了“后顱窩減壓術(shù)+脊髓空洞分流術(shù)”，這是一個風(fēng)險極高的神經(jīng)外科手術(shù)。

吳先生術(shù)后向保險公司申請理賠。保險公司在查閱病歷后，迅速以“小腦扁桃體下疝畸形屬于先天性畸形”為由，援引免責(zé)條款，拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。

爭議焦點：先天性畸形免責(zé)條款是否適用于保障期內(nèi)首次發(fā)病的重大疾病？

本案的核心爭議在于：對于一種在保障期內(nèi)首次出現(xiàn)嚴重癥狀、并因此必須接受重大神經(jīng)外科手術(shù)的“先天性”疾病，保險公司是否可以僅因其病源屬性，就完全免除其在保障期內(nèi)發(fā)生的、符合重疾特征的保險責(zé)任？

保險公司的立場：保險公司主張，小腦扁桃體下疝畸形（Chiari畸形）屬于一種先天性發(fā)育畸形，根據(jù)保險合同免責(zé)條款的明確約定，先天性疾病不屬于保險責(zé)任范圍，因此拒絕賠付。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從合同的公平性解釋和保障目的出發(fā)，形成了以下抗辯思路：

1. 論證“未知的、無癥狀的先天狀態(tài)”與“保障期內(nèi)發(fā)病的重大疾病”的本質(zhì)區(qū)別：律師團隊向法庭強調(diào)，吳先生在投保時對其患有Chiari畸形完全不知情，且當(dāng)時并無任何癥狀。該“畸形”在保障期內(nèi)因出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并進展到必須手術(shù)干預(yù)的程度，這才首次構(gòu)成了一個需要保障的“重大疾病”。這與他投保后新發(fā)的其他重疾，在保障需求上并無二致。免責(zé)條款的初衷是防止“已知風(fēng)險”的逆選擇，而非懲罰那些因“未知風(fēng)險”而在保障期內(nèi)首次發(fā)病的善意被保險人。
2. 運用“合理期待原則”：律師團隊主張，一個合理的投保人對于重疾險的期待是：當(dāng)自己在保險期間內(nèi)，因健康問題發(fā)展到需要接受重大手術(shù)以挽救功能或生命時，能夠獲得賠付。當(dāng)吳先生因Chiari畸形導(dǎo)致嚴重癥狀并接受高風(fēng)險的開顱手術(shù)時，他完全有理由期待這屬于保障范圍。保險公司通過追溯其先天根源而拒賠，嚴重違背了這一合理期待。
3. 免責(zé)條款的明確性要求：律師團隊指出，合同未具體列舉Chiari畸形，概括性免責(zé)無效。根據(jù)《保險法》第十七條，對于免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。本案中，保險公司未就Chiari畸形是否屬于免責(zé)范圍進行明確說明。
4. 治療必要性：律師團隊強調(diào)，該手術(shù)為挽救神經(jīng)功能的必要手段，符合重疾險保障目的。吳先生因Chiari畸形導(dǎo)致嚴重癥狀并接受開顱手術(shù)，其治療嚴重程度完全符合重疾險的保障初衷。

法院審理與判決

北京市某法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險公司未充分證明疾病與先天性畸形的直接關(guān)聯(lián)，且免責(zé)條款因提示不足無效。保險合同未具體列舉Chiari畸形，概括性免責(zé)無效。保險公司在投保時未就“先天性畸形”免責(zé)的具體含義、涵蓋范圍向吳先生進行明確說明。

其次，患者接受開顱手術(shù)，符合“重大疾病”定義。吳先生因Chiari畸形導(dǎo)致嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并接受開顱手術(shù)，其疾病嚴重程度和治療方式符合重疾險的保障目的。

最終，法院判決保險公司向吳先生賠付重大疾病保險金50萬元。