血脂檢測(cè)空腹/非空腹怎么選？舊指標(biāo)為何被棄？ACC新指南一文讀懂

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CKM綜合征患者血脂管理，這些更新直接改臨床！

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

2026年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，新版血脂異常管理指南正式亮相，引發(fā)全球心血管、腎病、內(nèi)分泌領(lǐng)域?qū)＜业母叨汝P(guān)注。Pamela B. Morris教授匯報(bào)了這項(xiàng)基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)修訂的指南，其核心亮點(diǎn)是直擊心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）這一高危人群——這類人群血脂代謝紊亂更復(fù)雜、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高，且臨床管理長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。指南從血脂檢測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療目標(biāo)到用藥方案，實(shí)現(xiàn)了全鏈條更新。

圖：教授匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)

血脂檢測(cè)全面重構(gòu)：棄用舊公式，空腹/非空腹精準(zhǔn)分層

新版指南最直觀的更新的是血脂篩查與計(jì)算邏輯，直擊既往臨床實(shí)踐中血脂檢測(cè)誤差大、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的痛點(diǎn)。

在篩查方式上，指南明確提出普通人群血脂篩查優(yōu)先采用非空腹血脂套餐，這一調(diào)整主要考慮到非空腹檢測(cè)更便捷，患者依從性更高，可有效提高血脂篩查覆蓋率，尤其適合社區(qū)人群的大規(guī)模篩查；但針對(duì)CKM綜合征患者，若合并甘油三酯＞400mg/dL，必須采用空腹血脂檢測(cè)——因?yàn)榇祟惢颊吒视腿ニ竭^高時(shí)，非空腹?fàn)顟B(tài)下的乳糜微粒會(huì)干擾低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢測(cè)結(jié)果，導(dǎo)致數(shù)值偏差，進(jìn)而影響治療方案的制定。

在血脂計(jì)算方法上，指南明確放棄沿用多年的Friedewald公式。該公式自上世紀(jì)70年代投入使用以來，雖操作簡(jiǎn)便，但存在明顯局限性——在極低LDL-C（＜70mg/dL）或極高甘油三酯（＞400mg/dL）時(shí)，計(jì)算結(jié)果誤差較大，而CKM綜合征患者恰好常出現(xiàn)這兩種情況。新版指南推薦改用Martin?Hopkins、NIH?Sampson等精準(zhǔn)計(jì)算公式，臨床數(shù)據(jù)顯示，這兩種公式在極端血脂水平下的可靠性顯著優(yōu)于Friedewald公式，同時(shí)也優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化不足的直接LDL-C檢測(cè)，能更準(zhǔn)確反映患者真實(shí)血脂水平。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再升級(jí)：ApoB、Lp(a)成高危人群必查項(xiàng)

血脂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的優(yōu)化是新版指南的另一大重點(diǎn)，核心是新增關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)。指南將ApoB檢測(cè)提升至Ⅱa類推薦地位，明確其核心適用人群為3類：確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）者、CKM綜合征/2型糖尿病患者、高甘油三酯血癥患者。這是因?yàn)榇祟惾巳撼３霈F(xiàn)雖然LDL-C、非HDL-C已達(dá)標(biāo)，但ApoB水平仍偏高，而ApoB作為低密度脂蛋白顆粒的主要載脂蛋白，其水平升高直接反映致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的數(shù)量增加，是獨(dú)立的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，此時(shí)若不檢測(cè)ApoB，極易忽視殘余風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心血管事件復(fù)發(fā)。

除ApoB外，Lp(a)（脂蛋白a）也被正式納入核心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，指南要求所有CKM綜合征患者至少檢測(cè)1次Lp(a)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者（尤其合并腎病綜合征者）易因腎臟代謝功能異常，繼發(fā)Lp(a)水平升高，而Lp(a)升高會(huì)直接增加冠心病、腦梗死等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且這種風(fēng)險(xiǎn)不受LDL-C水平影響，是目前公認(rèn)的隱藏風(fēng)險(xiǎn)因子。指南特別推薦采用異構(gòu)體不敏感的檢測(cè)方法，避免因檢測(cè)方法差異導(dǎo)致的結(jié)果偏差；對(duì)于檢測(cè)結(jié)果異常（通常認(rèn)為L(zhǎng)p(a)＞125nmol/L）者，需啟動(dòng)家系級(jí)聯(lián)篩查，排查家族性高Lp(a)血癥，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，降低家族性心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

治療目標(biāo)回歸絕對(duì)值：極高風(fēng)險(xiǎn)再收緊，CKD直接劃為極高危

新版指南最具突破性的更新，是恢復(fù)LDL-C絕對(duì)目標(biāo)值，摒棄此前單純強(qiáng)調(diào)“相對(duì)降幅”的管理模式，結(jié)合患者風(fēng)險(xiǎn)分層，制定更清晰、更嚴(yán)格的分層管控目標(biāo)，其中最受關(guān)注的是將CKD患者直接納入極高危人群，大幅提升治療強(qiáng)度。

指南明確，血脂治療目標(biāo)需同時(shí)兼顧LDL-C、非HDL-C、ApoB三大核心指標(biāo)，分層標(biāo)準(zhǔn)如下：中度風(fēng)險(xiǎn)人群（無(wú)ASCVD、無(wú)CKM綜合征，僅存在1-2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素）：LDL-C＜100mg/dL，非HdL-C＜130mg/dL，ApoB＜90mg/dL，此類人群以生活方式干預(yù)為主，必要時(shí)啟動(dòng)低強(qiáng)度他汀治療。

高風(fēng)險(xiǎn)人群（存在CKM綜合征早期表現(xiàn)、2型糖尿病不合并靶器官損害、ASCVD低危亞型）：LDL-C＜70mg/dL，非HdL-C＜100mg/dL，ApoB＜70mg/dL，需啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療，定期監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)。

極高風(fēng)險(xiǎn)人群：LDL-C＜55mg/dL，ApoB＜55mg/dL；其中最關(guān)鍵的調(diào)整是，3期及以上CKD患者（估算腎小球?yàn)V過率eGFR＜60ml/min/1.73m2）直接歸為ASCVD極高風(fēng)險(xiǎn)人群，無(wú)論其是否合并其他心血管危險(xiǎn)因素，LDL-C目標(biāo)均統(tǒng)一＜55mg/dL。

此外，指南還明確，對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)人群，若經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，需進(jìn)一步聯(lián)合其他降脂藥物，確保血脂指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值，避免因治療不充分導(dǎo)致的心血管風(fēng)險(xiǎn)升高。

干預(yù)方案落地：生活方式為基石，藥物聯(lián)合治療前移

指南強(qiáng)調(diào)，血脂管理的核心是“生活方式干預(yù)+藥物治療”的協(xié)同作用，其中生活方式干預(yù)是基石，藥物治療則更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與聯(lián)合治療前移，尤其針對(duì)CKM綜合征患者，兼顧降脂效果與器官保護(hù)，確保治療安全有效。

在生活方式干預(yù)方面，指南摒棄了以往復(fù)雜的膳食金字塔模式，回歸臨床易用、患者易堅(jiān)持的方案：飲食上優(yōu)先推薦地中海飲食、植物性飲食、DASH飲食，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪、反式脂肪、添加糖的攝入，增加膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚類、豆制品）的攝入；運(yùn)動(dòng)干預(yù)推薦中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳），每周至少150分鐘，同時(shí)強(qiáng)調(diào)減重的重要性——對(duì)于合并肥胖的CKM綜合征患者，減重5%-10%可顯著改善血脂代謝，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)高甘油三酯血癥的分層干預(yù)，指南做出了明確細(xì)化：對(duì)于甘油三酯（TG）在150~＜1000mg/dL的CKM綜合征患者，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)性化飲食方案，結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，必要時(shí)聯(lián)合貝特類藥物；對(duì)于TG≥1000mg/dL的患者，需嚴(yán)格限糖、限脂、禁酒，避免誘發(fā)急性胰腺炎，同時(shí)啟動(dòng)針對(duì)性藥物治療，防范嚴(yán)重并發(fā)癥。

藥物治療方面，指南的核心調(diào)整是聯(lián)合治療前移，打破以往單一藥物逐步加量的模式，更注重早期聯(lián)合，提升降脂效果。在一級(jí)預(yù)防中，按10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于臨界風(fēng)險(xiǎn)或中危風(fēng)險(xiǎn)且不確定的CKM綜合征患者，可行冠脈鈣化積分（Ⅰ類推薦），根據(jù)積分結(jié)果調(diào)整治療方案。

對(duì)于二級(jí)預(yù)防的極高危人群（如3期及以上CKD、確診ASCVD者），推薦起始聯(lián)合治療，可根據(jù)患者血脂水平、肝腎功能、藥物耐受性，靈活搭配依折麥布、PCSK9單抗等藥物，其中PCSK9單抗因降脂效果強(qiáng)、對(duì)腎功能影響小，尤其適合CKD患者。

針對(duì)特殊人群的藥物選擇，指南也做出了細(xì)化推薦：糖尿病合并CKM綜合征患者，40~75歲者均需啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療，無(wú)需考慮基線血脂水平；高TG合并CKD患者，推薦二十碳五烯酸乙酯，可有效降低TG水平，同時(shí)減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；家族性乳糜微粒血癥患者，新增血漿沙林治療選擇，為以往治療效果不佳的患者提供了新的治療方向。同時(shí)，指南強(qiáng)調(diào)，CKD患者用藥需密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌酸激酶等指標(biāo)，避免藥物不良反應(yīng)，確保治療安全。

本文來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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