消化道癌晚期，治療費(fèi)或高達(dá)百萬元，如何避免？

3月，廣州市黃埔花園社區(qū)居委會主任蔣春霞開始組織今年的癌癥篩查工作。篩查工作有兩項(xiàng)，難度卻截然不同。一項(xiàng)是“宮頸癌+乳腺癌”篩查，面向35歲至60歲、沒有固定工作的常住女性居民，按照往年經(jīng)驗(yàn)，800個名額通常到了夏天就會報(bào)滿，甚至還需要“搶”；另一項(xiàng)是大腸癌篩查，面向50歲至74歲的常住居民，經(jīng)過社區(qū)工作人員的反復(fù)勸說，去年直到年底，380個名額才報(bào)滿。

“去年有20多位居民大腸癌初篩結(jié)果異常，今年篩查的60多位居民中，也有3人結(jié)果異常。”蔣春霞告訴《中國新聞周刊》。她所在的社區(qū)從去年開始大腸癌基因篩查試點(diǎn)，一些還沒有出現(xiàn)癥狀的患者，在癌癥早期就得到了干預(yù)。今年，社區(qū)要動員去年未完成篩查的適齡居民，這部分人對篩查的認(rèn)知更加不足，往往覺得自己沒有癥狀，就沒必要檢查。“不少居民一聽到‘癌’，就本能地抗拒。這種情況在老年男性群體中尤為明顯。”

兩個項(xiàng)目的冷熱差異，與篩查開展時間、檢查手段和居民認(rèn)知程度等多種因素有關(guān)。蔣春霞認(rèn)為，與宮頸癌、乳腺癌相比，目前一些居民對大腸癌的認(rèn)知還相對有限。社區(qū)的動員工作，是為了推動癌癥篩查“最后一公里”的落地。近年來，國內(nèi)多地都陸續(xù)開展了癌癥篩查項(xiàng)目，廣州就是最早實(shí)施大腸癌篩查的地區(qū)之一。

2023年10月，國家衛(wèi)生健康委等13個部門聯(lián)合制定的《健康中國行動—癌癥防治行動實(shí)施方案（2023—2030年）》提出，到2030年，總體癌癥5年生存率要達(dá)到46.6％。國家癌癥中心腫瘤登記辦公室主任陳萬青對《中國新聞周刊》表示，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵，在于系統(tǒng)性地將癌癥發(fā)現(xiàn)時間前移到早期可治階段。但與龐大的適齡人群相比，當(dāng)前篩查的覆蓋面和連續(xù)性仍顯不足。在“篩查—診斷—治療—隨訪”的閉環(huán)中，仍存在“只篩不診、只診不治、只篩不隨”等問題。

圖/視覺中國

“兩種模式需結(jié)合起來”

肖榮愛今年57歲，近十年前從老家江西到廣州定居。去年5月，她所在社區(qū)啟動大腸癌基因篩查試點(diǎn)。由于符合適齡常住居民條件，兒子替她報(bào)了名。初篩結(jié)果顯示異常后，社區(qū)很快通知家屬，并協(xié)助預(yù)約醫(yī)院腸鏡檢查。被確診為早期大腸癌后，不到半個月，肖榮愛就接受了手術(shù)。

盡管偶爾會有便秘，但肖榮愛此前并沒有往癌癥上想。她告訴《中國新聞周刊》，身邊不少人都是等到出現(xiàn)明顯癥狀后才去醫(yī)院，確診時往往已到了晚期。手術(shù)之后，她成了篩查最有說服力的“廣告”。社區(qū)里許多原本不信任篩查的居民，也主動參與。

這種面向無癥狀人群的篩查模式，被稱為組織性篩查，是癌癥篩查中公認(rèn)最有效的方式之一。廣州市疾病預(yù)防控制中心副主任陳淑賢告訴《中國新聞周刊》，在當(dāng)?shù)卮竽c癌的組織性篩查中，居民先填寫問卷，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，再完成糞便隱血檢測和腸鏡檢查。2015年，廣州市醫(yī)院報(bào)告的大腸癌早期病例占比為12.1％。10年間，早期比例提升至34.8％。

“如果某個環(huán)節(jié)不順暢，居民就可能打退堂鼓。”陳淑賢介紹，為此，廣州市開發(fā)了風(fēng)險(xiǎn)評估小程序，在篩查點(diǎn)投放自助檢測機(jī)，并在定點(diǎn)醫(yī)院開通腸鏡檢查綠色通道，陽性居民無須再額外預(yù)約腸鏡檢查。但是由于糞便隱血檢測的精準(zhǔn)度有限，一些初篩陽性居民接受腸鏡檢查后，并未發(fā)現(xiàn)癌癥或癌前病變。而且，腸鏡作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，屬于侵入性檢查，受檢者通常需提前服用瀉藥，檢查時還要接受麻醉。“盡管公眾對篩查已有一定認(rèn)知，但實(shí)際動員難度仍然較大。”

相較而言，糞便基因檢測能識別糞便脫落細(xì)胞中的基因異常改變，較糞便隱血檢測的精準(zhǔn)度更高，操作也相對簡便，居民家中可完成采樣，全程不需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員參與。2025年，廣州市黃埔區(qū)、花都區(qū)、增城區(qū)開展了大腸癌基因篩查試點(diǎn)，設(shè)立了700多個篩查點(diǎn)位，讓居民在家門口就能完成初篩。

左圖和右上圖：廣州市黃埔花園社區(qū)是大腸癌基因篩查試點(diǎn)之一，居民可在社區(qū)完成采樣。右下圖：廣州市大腸癌基因篩查項(xiàng)目使用的采樣試劑盒 本版攝影/本刊記者 孫厚銘

在廣州，高強(qiáng)度的動員通常只能在6月之前完成。再往后，天氣轉(zhuǎn)熱，社區(qū)的工作重心就會轉(zhuǎn)向滅蚊和傳染病防治等事項(xiàng)。山東省癌癥中心辦公室主任、山東省腫瘤醫(yī)院預(yù)防管理部主任張楠對《中國新聞周刊》介紹，組織性篩查能更早發(fā)現(xiàn)隱藏在人群中的早期癌癥患者，但也更依賴財(cái)政投入和政府組織能力，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)持續(xù)動員、組織和落實(shí)，耗費(fèi)的人力、物力和財(cái)力都很大。而且，組織性篩查的覆蓋能力本身也有限，一個省份一年最多只能覆蓋十幾萬人。若想進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍，還需要更多從醫(yī)療機(jī)構(gòu)入手，采用機(jī)會性篩查。

“只要患者進(jìn)入醫(yī)院，就不浪費(fèi)任何一次篩查機(jī)會。”山東泰安市癌癥中心辦公室主任何秀玉對《中國新聞周刊》介紹，機(jī)會性篩查要做到“看病即篩查”。在泰安市腫瘤醫(yī)院，患者只要來院就診，無論掛的是哪個科室，接診醫(yī)生都會進(jìn)行癌癥風(fēng)險(xiǎn)評估，判斷其屬于哪一類癌癥的高危人群，再建議做相應(yīng)篩查。

“機(jī)會性篩查對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求更高。”張楠介紹，當(dāng)患者存在吸煙、飲酒、家族史等風(fēng)險(xiǎn)因素時，醫(yī)務(wù)人員要及時識別，或由醫(yī)院信息系統(tǒng)自動發(fā)現(xiàn)并發(fā)出提示，引導(dǎo)患者進(jìn)一步接受篩查。“如果患者原本是來看消化道問題，卻被評估為肺癌高危人群，其接受檢查的依從性往往更低。”而且，機(jī)會性篩查檢出的早期癌癥患者比例，通常也低于組織性篩查。張楠介紹，總體上，消化道腫瘤的早診率不足20％，機(jī)會性篩查可提升至約30％，但仍低于組織性篩查70％—80％的水平。

目前，在全國普遍高發(fā)癌種的基礎(chǔ)上，各地癌癥篩查項(xiàng)目的側(cè)重點(diǎn)并不相同。比如，安徽等淮河流域地區(qū)重點(diǎn)針對高發(fā)的上消化道癌開展篩查；河北省由于非吸煙女性肺癌比例較高，也將這一人群納入高危篩查范圍。張楠認(rèn)為，癌癥篩查應(yīng)因地制宜，根據(jù)不同地區(qū)的癌譜特點(diǎn)，選擇重點(diǎn)癌種開展篩查。

陳萬青介紹，組織性篩查依托公共衛(wèi)生體系，對重點(diǎn)人群進(jìn)行規(guī)范管理；機(jī)會性篩查則借助體檢、門診、慢病管理等場景，提高癌癥發(fā)現(xiàn)率。兩種模式需結(jié)合起來，才能進(jìn)一步提升篩查的覆蓋率和依從性。

“政府出了醬油，雞還得自己買”

廣州剛開始推行大腸癌糞便隱血篩查時，項(xiàng)目資金只覆蓋初篩費(fèi)用，后續(xù)腸鏡檢查仍需居民自費(fèi)。當(dāng)?shù)赜幸粋€用白切雞打比方的說法：這樣的癌癥篩查，有點(diǎn)像政府出了醬油，雞還得自己買。因此，一些初篩結(jié)果異常的居民，最終并沒有去做腸鏡確診。

由于居民自費(fèi)意愿不足，為了擴(kuò)大篩查覆蓋面，上海、寧波、廣州等多地都將癌癥篩查納入民生工程，由財(cái)政資金托底。在廣州市大腸癌基因篩查試點(diǎn)地區(qū)，初篩陽性居民腸鏡檢查的費(fèi)用，先按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷，剩余部分再由政府購買的商業(yè)保險(xiǎn)兜底，居民個人無須自付。陳淑賢介紹，這一做法明顯提升了居民依從性，但三年試點(diǎn)結(jié)束后，后續(xù)將采取何種模式，仍需評估和優(yōu)化。

在各地癌癥篩查項(xiàng)目中，缺錢的情況普遍存在。北方某省的一位癌癥篩查負(fù)責(zé)人沈千對《中國新聞周刊》透露，該省政府對肺癌篩查項(xiàng)目投入專項(xiàng)資金，在問卷調(diào)查和高危人群評估環(huán)節(jié)，每篩查一例的經(jīng)費(fèi)僅1元左右，基層社區(qū)需要再自行貼補(bǔ)一部分費(fèi)用；在臨床篩查階段，每例低劑量螺旋CT篩查政府補(bǔ)助65元，而實(shí)際成本約為300元，剩余部分需要由負(fù)責(zé)篩查的醫(yī)院補(bǔ)貼。何秀玉也提到，在泰安市，篩查所需的無痛腸鏡費(fèi)用，目前主要由各個醫(yī)院承擔(dān)，難以長期持續(xù)。

“過分依賴財(cái)政資金，導(dǎo)致癌癥篩查的可持續(xù)性較差，覆蓋面也很難擴(kuò)大。”張楠介紹，以財(cái)政投入為主的篩查項(xiàng)目，本身依賴持續(xù)投入和跨部門協(xié)調(diào)，各地推進(jìn)力度差異較大。多位受訪者提到，地方財(cái)政是否充裕，往往會直接影響癌癥篩查項(xiàng)目的落地。

陳萬青認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看，若要進(jìn)一步擴(kuò)大篩查覆蓋面、提高項(xiàng)目可持續(xù)性還需逐步探索更加多元的保障機(jī)制。事實(shí)上，近年來，曾有多位全國人大代表建議將癌癥篩查納入醫(yī)保。2024年3月，國家醫(yī)保局表示，“從現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力來看，暫時無法將腫瘤篩查這一類非治療性的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍”。

張楠及其團(tuán)隊(duì)曾測算，如果將癌癥篩查納入醫(yī)保，從長遠(yuǎn)上看，有望節(jié)省醫(yī)保資金。何秀玉介紹，早期消化道癌的治療費(fèi)用通常在幾千元到幾萬元之間；如果發(fā)展到中晚期，費(fèi)用就可能升至10萬元—50萬元，個別情況甚至高達(dá)百萬元，其中醫(yī)保要承擔(dān)50％至85％。若能避免一名早期患者發(fā)展到晚期，節(jié)省下來的治療費(fèi)用，足以覆蓋近千人的篩查成本。“以泰安市的數(shù)據(jù)測算，篩查一千人，可以發(fā)現(xiàn)20多名消化道癌患者，其中90％以上是早期患者。”她說。

陳萬青介紹，推動醫(yī)保介入癌癥篩查，主要面臨幾方面問題。首先，癌癥篩查屬于預(yù)防性干預(yù)，其支付邏輯和實(shí)施方式與治療性醫(yī)療服務(wù)并不相同，現(xiàn)階段還難以與醫(yī)保支付制度有效銜接；其次，不同癌種篩查技術(shù)的成本效果、預(yù)算影響和長期收益差異較大。哪些篩查項(xiàng)目具備納入條件、以何種方式納入、又該如何規(guī)范管理，都要建立在充分證據(jù)基礎(chǔ)之上。“醫(yī)保參與不只是支付問題，也涉及技術(shù)成熟度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)、服務(wù)規(guī)范和基金可承受能力等一系列問題。”

不過，沈千認(rèn)為，當(dāng)前基層篩查能力和設(shè)備條件仍不均衡，容易出現(xiàn)漏診和誤診情況，“醫(yī)保資金投下去，未必能達(dá)到理想效果”。沈千介紹，目前，全國多省份正在對癌癥檢測設(shè)備和人員能力進(jìn)行摸底調(diào)查，為后續(xù)醫(yī)保介入提供更可靠的依據(jù)。

醫(yī)保之外，其他資金來源是否可以用于癌癥篩查？陳萬青介紹，對商業(yè)保險(xiǎn)而言，癌癥篩查帶來的收益更多體現(xiàn)在長期健康獲益和疾病負(fù)擔(dān)下降上。但現(xiàn)實(shí)中，風(fēng)險(xiǎn)等級劃分、質(zhì)量控制和長期結(jié)局等方面的數(shù)據(jù)仍不充分，這既影響了商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，也限制了商業(yè)保險(xiǎn)參與癌癥篩查的積極性。

張楠認(rèn)為，醫(yī)保作為關(guān)鍵出資方，會形成很強(qiáng)的引導(dǎo)作用，“醫(yī)保不需要全額覆蓋，可以由居民自付部分費(fèi)用，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可分?jǐn)傄徊糠帧薄：涡阌窠ㄗh，可以先把“初篩陽性人群的檢查費(fèi)用”納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并將隨訪工作納入慢病管理。

沒有閉環(huán)，早篩就沒有價(jià)值

沈千透露，在該省肺癌篩查項(xiàng)目中，被篩查出疑似肺癌的人群里，初步統(tǒng)計(jì)只有三分之一左右真正接受住院治療，即便考慮到部分患者可能前往外地就診，這一比例仍不到一半。

“篩出來以后能不能接得上、管得住、治得規(guī)范，決定了早篩有沒有價(jià)值。”陳萬青認(rèn)為。目前，盡管一些地方已開展了癌癥篩查，但是篩出陽性人群后，轉(zhuǎn)診、復(fù)核、確診、治療等環(huán)節(jié)之間沒有形成完整閉環(huán)，容易出現(xiàn)延誤、患者流失和重復(fù)檢查等問題。

何秀玉發(fā)現(xiàn)，部分檢查結(jié)果為癌前病變的患者，需定期復(fù)查，但因重視程度不夠，很多人一直拖到出現(xiàn)癥狀才再來。在偏遠(yuǎn)地區(qū)和文化程度相對較低的人群中，這類問題尤為突出。

除了患者原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療鏈條也并不順暢。南方某市一位疾控部門工作人員對《中國新聞周刊》透露，居民在非定點(diǎn)醫(yī)院的就診情況，疾控部門難以及時掌握，更無法繼續(xù)跟蹤其診療情況。

“如果早篩之后，患者沒有得到規(guī)范診療，反而可能帶來更多問題。”廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科副主任古迪對《中國新聞周刊》介紹，就前列腺癌而言，當(dāng)前各地診療能力仍不均衡，如果基層診療體系準(zhǔn)備不足，篩查出的患者就可能面臨額外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也更容易引發(fā)過度診斷和過度治療，甚至滋生瞞報(bào)空間。

張楠認(rèn)為，腫瘤專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院的承載能力有限。若想進(jìn)一步擴(kuò)大癌癥篩查范圍，關(guān)鍵還是要依靠縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。陳萬青介紹，近年來，基層地區(qū)逐步配備了內(nèi)鏡、超聲等基礎(chǔ)篩查設(shè)備，但真正能規(guī)范操作、精準(zhǔn)判讀、熟練開展早癌識別的醫(yī)生和技術(shù)人員仍然匱乏，很多設(shè)備存在“有機(jī)器、沒人會”“會操作、判不準(zhǔn)”的情況。

由于多數(shù)癌癥診斷都需要影像輔助，人工智能可以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷能力。醫(yī)療人工智能企業(yè)數(shù)坤科技CTO鄭超對《中國新聞周刊》介紹，在肺癌篩查中，AI可以識別直徑僅2—3毫米的微小結(jié)節(jié)，提示異常，再交由醫(yī)生審核判斷。他表示，在四川涼山州等地，醫(yī)生已開始與AI合作開展乳腺癌等癌種的篩查。“AI的整體表現(xiàn)已接近三甲醫(yī)院高年資醫(yī)生，與單純依靠人工判斷相比，檢出率可提高10％—30％。”

北方某省一位地級市癌癥篩查負(fù)責(zé)人對《中國新聞周刊》介紹，目前，基層更多承擔(dān)篩查的任務(wù)，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心，篩查一旦做起來，患者都流向了上級醫(yī)院，因此積極性不高。“拿著市癌癥中心的文件，到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工作照樣很難開展。”即便疾控?cái)?shù)據(jù)顯示某個鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬于癌癥高發(fā)區(qū)，市癌癥中心想去當(dāng)?shù)赝七M(jìn)篩查，仍需協(xié)調(diào)不同層級的人力、物力。

這背后一個重要原因是，不同機(jī)構(gòu)之間的利益和數(shù)據(jù)尚未真正打通。張楠認(rèn)為，一方面，不同階段涉及不同部門和團(tuán)隊(duì)，成本投入、資源分配等還沒有理順；另一方面，篩查、診療、隨訪等信息也難以在不同機(jī)構(gòu)之間有效共享，導(dǎo)致在醫(yī)防融合中，仍然存在“口號多、落地少”的問題。

古迪所在醫(yī)院是當(dāng)?shù)鼐o密型醫(yī)聯(lián)體的成員，與多家社區(qū)醫(yī)院建立合作。他每周都會帶著社區(qū)醫(yī)生一起接診，讓他們逐步掌握前列腺癌的基礎(chǔ)識別、分流和管理能力；遇到解決不了的問題，再向上轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生。但這樣模式的普及，需要更多系統(tǒng)性支持。

去年7月，《中華泌尿外科雜志》發(fā)布《中國前列腺癌篩查研究報(bào)告（白皮書）》，總結(jié)了寧波、廣州、白銀、北京四地的前列腺癌篩查創(chuàng)新模式。古迪認(rèn)為，每一種模式都與當(dāng)?shù)刭Y源稟賦密切相關(guān)。比如，寧波依托地方財(cái)政，能夠?qū)⒑Y查納入老年人體檢；廣州則打通了醫(yī)院與社區(qū)之間的體系。按他的設(shè)想，廣州的模式既能提升基層診療能力，也能減少患者的就醫(yī)成本和銜接障礙。“但在上下聯(lián)動不充分、各地資源稟賦差異明顯的情況下，從篩查到診療的閉環(huán)體系，并沒有一套可以全國套用的模板。”

（應(yīng)受訪者要求，肖榮愛、沈千為化名）

發(fā)于2026.4.20總第1232期《中國新聞周刊》雜志

雜志標(biāo)題：癌癥篩查，卡在哪？

記者：孫厚銘（sunhouming1@163.com）

編輯：杜瑋