新西蘭護(hù)士癌癥死亡，“做了4次胃鏡沒(méi)人發(fā)現(xiàn)”

新西蘭一位退休護(hù)士因持續(xù)性胃腸道出血而死亡，不少人覺(jué)得，“她死得有點(diǎn)冤”。

女子八個(gè)月未確診

2021年，一名Invercargill女子因反復(fù)胃腸道出血被家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到Southland Hospital，當(dāng)天就見(jiàn)了普外科顧問(wèn)醫(yī)生。

4月30日，醫(yī)生做了第一次胃鏡，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)胃潰瘍和兩個(gè)大潰瘍，備注“懷疑是惡性腫瘤”。但轉(zhuǎn)診單只寫(xiě)了“貧血”。

5月5日，病理醫(yī)生報(bào)告說(shuō)沒(méi)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，也沒(méi)有再找人復(fù)核。

幾天后的CT也沒(méi)顯示癌癥。6月第二次胃鏡，轉(zhuǎn)診單寫(xiě)“胃潰瘍”，同一個(gè)病理醫(yī)生再次漏診。10月第三次胃鏡，轉(zhuǎn)診單寫(xiě)“上消化道出血”，結(jié)果仍然說(shuō)沒(méi)異常。

12月24日，第四次胃鏡由一位新醫(yī)生操作，發(fā)現(xiàn)一個(gè)30毫米的結(jié)節(jié)狀病變，這次終于確診胃腺癌。事后回顧性審查發(fā)現(xiàn)，4月和10月的活檢中其實(shí)就已經(jīng)有癌變了。

2022年1月，女子被轉(zhuǎn)診優(yōu)先治療，但5月17日還是去世了。

專員：癌癥本身很難發(fā)現(xiàn)

專家意見(jiàn)基于五名組織病理醫(yī)生對(duì)4月、6月、10月活檢切片的盲審。

他們認(rèn)為，4月的病變“極其細(xì)微”，只有結(jié)合后面幾次活檢回頭看，才有可能在炎癥背景中挑出罕見(jiàn)的病變細(xì)胞。

一名病理醫(yī)生表示，10月的活檢中其實(shí)存在高度懷疑惡性腫瘤的嚴(yán)重病變，但當(dāng)時(shí)沒(méi)能識(shí)別出來(lái)。

一名腫瘤醫(yī)生認(rèn)為，在這名女子的具體情況下，兩個(gè)月的診斷延誤導(dǎo)致了有臨床意義的癌癥生長(zhǎng)，并對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生了負(fù)面影響——這在她侵襲性較強(qiáng)的癌癥中尤其明顯。

所有涉及的醫(yī)生和病理醫(yī)生都向家屬道了歉。

Awanui Labs承認(rèn)5月和10月的活檢診斷存在錯(cuò)誤，表示5月份漏掉的是一處細(xì)微癌變，而低分化胃腺癌本來(lái)就很難診斷。

至于10月的錯(cuò)誤，Awanui Labs解釋稱，當(dāng)時(shí)臨床信息中沒(méi)有高度懷疑癌癥的跡象，而且前兩次陰性結(jié)果也影響了判斷。

Awanui Labs被認(rèn)定違反守則

新西蘭健康與殘疾事務(wù)公署副專員Vanessa Caldwell裁定，Awanui Labs和那名首席胃腸病理醫(yī)生都違反了《健康與殘疾服務(wù)消費(fèi)者權(quán)利守則》。

“Awanui Labs有責(zé)任確保向（這名女子）提供的服務(wù)達(dá)到合理的護(hù)理和技能標(biāo)準(zhǔn)。在這方面，Awanui Labs在2021年4月和10月兩次辜負(fù)了她。”

“我認(rèn)為，Awanui Labs最終要對(duì)其病理醫(yī)生正確報(bào)告活檢樣本負(fù)責(zé)。從2021年4月到12月期間做了這么多次胃鏡檢查，在我看來(lái)，這本身就應(yīng)該引起做活檢醫(yī)生的警惕。”

盲審中仍有病理醫(yī)生漏掉癌癥

Caldwell指出，在參與盲審的六名病理醫(yī)生中，僅有三人能夠在2021年4月的活檢中識(shí)別出胃腺癌。

她認(rèn)為，漏診的一個(gè)重要原因，是最初提交的組織學(xué)檢查申請(qǐng)中臨床信息不足。

她表示，所有病理醫(yī)生都承認(rèn)，在2021年4月和10月的活檢報(bào)告中錯(cuò)過(guò)了癌癥跡象，這些本可成為患者更早接受化療的關(guān)鍵機(jī)會(huì)。

為避免類似情況再次發(fā)生，Caldwell建議Awanui Labs加強(qiáng)員工培訓(xùn)，確保在送檢活檢樣本時(shí)提供完整、相關(guān)的臨床信息，包括內(nèi)鏡檢查報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)建立更清晰的審閱流程，規(guī)范病理醫(yī)生的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。

她還建議Health NZ Southern調(diào)整流程，要求所有胃腸道組織檢查必須附上內(nèi)鏡報(bào)告，以提升診斷準(zhǔn)確性。

Awanui Labs首席醫(yī)療官Richard Steele表示，機(jī)構(gòu)已接受相關(guān)建議，并正在加強(qiáng)流程和培訓(xùn)，提升服務(wù)質(zhì)量與安全性。

Health NZ Te Waipounamu方面也表示，將落實(shí)改進(jìn)措施，并與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，防止類似事件再次發(fā)生。

Caldwell最后向死者家屬表達(dá)了慰問(wèn)，稱這一事件本不應(yīng)發(fā)生。

ref:https://www.nzherald.co.nz/nz/awanui-labs-breached-code-after-invercargill-womans-cancer-missed-twice/DJRLX3CXXVFGFO7QTQEAZLEIN4/